放弃治疗（抢救）同意书
患者姓名性别年龄住院号
病区（科室）床号入院时间
尊敬的患者、患者家属：
根据患者入院后的疾病情况，目前诊断为：
医生建议患者接受以下适当的医疗措施：
但患者或患者家属拒绝或放弃我院医护人员采取的医疗或抢救措施，可能导致患者病情反复或加重，使患者丧失最佳治疗时机，甚至促进或导致患者死亡及其他不良后果，特此告知可能出现的后果，请患者及患者家属认真斟酌后决定。
患者或家属签名：医师签名：
日期：日期：
卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。 【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。 【接种禁忌】 1?对该疫苗所含任何成分过敏者。 2?患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3?免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5?妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1?常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2?罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3?极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1?家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2?注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种本疫苗。 3?未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种，3月龄?3岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。 4?因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5?接种后请在现场留观30分钟。 6?接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主 要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医 生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场 留观30分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 接种者/医生（签名）：日期：年月日
拒绝治疗知情同意书 性别：年龄： 科别：急诊科 法定监护人或委托代理人姓名___________性别______身份证号码 ________________ 诊断：_____________ 兹证明本人（□患者□法定监护人□委托代理人）已经年满18周岁，□患者□被监护人□委托人将拒绝接受深圳市龙华人民医院急诊科的_______________（指明操作或治疗名称）。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已经被告知：拒绝此操作/治疗的危险、后果，及对患者被监护人委托人健康甚至生命的危害包括但不限于： □1、对生命构成严重威胁，有可能迅速导致死亡； □2、将使原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈； □3、有可能会导致出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重； □4、有可能会导致某个或多个器官功能减退、部分或者全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）； □5、有可能会导致外貌的变化，且这种变化是无法预料的； □6、将有可能会使原来的各项食疗花费变成浪费； □7、其他：____________________ 本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作/治疗在医学上的依据和必要性。 本人自愿承担拒绝此项或治疗的风险及和后果、在此，免除深圳市龙华人民医院及其医务人员因□患者□被监护人□委托人拒绝此操作或治疗产生不良后果的一切责任。 □患者□法定监护人□委托代理人签名： 与患者关系： 日期：年月日时分
ICU气管插管知情同意书 姓名：___ 性别： __ 年龄：__岁住院号：____ 临床诊断：拟行操作： 目的：保证气道通畅、防止缺氧窒息 本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。在一般情况下均能顺利完成。但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况： 1、牙齿松动或脱落； 2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息； 3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等； 4、气管穿孔、气管食管瘘； 5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停； 6、气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管； 7、拔管困难，需气管切开； 8、气道开放后的肺部感染； 9、其它： 。 我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。 签名： 与患者的关系： 年月日
告知医生： 年月日 ICU住院诊治知情书 姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________ 临床诊断：_______________________________________________ 目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心(ICU)抢救治疗。由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者或代理人告知有关事项： 1、依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外，避免非医疗性的探视。 2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗； 3、因抢救病情需要，在ICU内可能需进行下列操作。 ①中心静脉穿刺置管； ②动脉穿刺置管； ③紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗； ④机械通气治疗； ⑤心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。 4、其他：在紧急情况下，为抢救病人生命，上述操作、治疗或检查可能来不及征求家属意见。 我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。患者及亲属充分理解并同意接受重症医学科的治疗。 家属(代理人)意见: 与患者的关系: 家属(代理人)签名: 联系电话: 医生签名: 年月日 （如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
射频治疗知情同意书 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
射频治疗前告知暨知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下： 一、禁忌症 严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和 HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。 二、医疗风险 1、治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。 2、治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差 别，一般会出现以下反应： 轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗后1-3小时消失，极少数人持续数小时。 极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。 3、疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧 致、提升塑形的作用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要一定量和时间后才能肉眼见到效果。由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。 4、 三、注意事项 每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需 要，根据医疗资料管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但院方有权 选作学术交流或资料刊用；拒绝拍照需写书面声明，并放弃对治疗效果 的异议。 如近期刚进行过面部注射等项目，请提前告知医生，医生会帮您调整治 疗时间。 术后要注意防晒，涂抹防晒霜，避免在阳光下暴晒。 治疗当天或第二天，使用温水洁面，不要使用冷水，动作保持轻柔。 治疗后请注意补水，多使用保湿产品及面膜。 一周内不要蒸桑拿、汗蒸、高温瑜伽等很热的场所，不要剧烈运动或大 量出汗的动作等。 为了获取最大疗效，通常要求每2周重复治疗一次，6-10次为一个疗 程，可持续多个疗程，效果更佳。 如有疑问，请拨打电话进一步咨询，如有不适，请立即来院复诊。 四．院方承诺
患者拒绝治疗管理制度 1目的 确保对拒绝检查和治疗的门诊及住院患者可能发生生命危险或影响治疗效果及时准确的管理和跟踪，以提高医疗质量，保护患者的权利和医疗安全。 2范围 适用于对拒绝治疗尤其是拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的门诊及住院患者的管理。 3要求 3.1当患者有复苏和生命维持治疗指征时，医务人员不得自主决定放弃或终止抢救。 3.2在不违背国家法律、法规和社会准则的基础上，患者及其家属在了解后果的情况下，有权决定拒绝废止某项治疗或要求出院。医院充分尊重患者的决定权，但应告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗所产生的后果及所应承担的责任。 3.3患者/家属拒绝接受或要求终止治疗时，主管医生做好下列工作： 向患者及其家属做好解释工作，并在病程录中详细记录： a)拒绝或终止治疗可能会产生的后果； b)患者及其家属对其决定所应承担的责任； c)其它可供选择的治疗方案。
3.4经解释，如患者仍拒绝接受处理、要求终止治疗或出院，主管医师按照《患者知情告知制度》要求，由患者或委托人签署《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》。 3.5住院患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向患者做出进一步的解释检查治疗的必要性。若患者及家属仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。若拒绝治疗可能有生命危险者，应报告总值班或医务部备案。涉及伦理问题者应报伦理委员会。 3.6拒绝治疗或拒绝复苏的流程 3.6.1医务人员应告知患者或其代理人拒绝治疗或拒绝复苏的利弊，可供选择的其他治疗措施，以及所应承担的后果。 3.6.2主管医生对患者或其代理人提出拒绝治疗或拒绝复苏有争议时，上报医务部，需要时提请医院伦理委员会讨论。 3.6.3依靠人工辅助器械维持生命的患者（如使用呼吸机等），家属要求继续留院治疗，但又要求停止使用人工辅助器械者，应当拒绝家属要求。 3.6.4如告知后患者或其代理人仍坚持拒绝治疗或拒绝复苏，应由患者本人或委托代理人签署《患者拒绝治疗及拒绝复苏知情同意书》。
贴面修复知情同意书 尊敬的： 感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容： 一、基本情况 姓名：性别：年龄：联系电话： 诊疗方案： 二、内容 1.贴面修复治疗适用于对年轻恒牙、髓腔较大的前牙进行牙齿美容修复。 2.贴面修复治疗是应用粘结材料,将薄层人工修复体固定在患牙唇面,以遮盖缺损、变 色等牙齿缺陷的一种修复方法。 3.贴面修复材料具有颜色美观、备牙量少、抗液体吸收、生物相容性好、抗磨损、牙 周保健及粘结牢固可靠等优点。 4.牙体预备时，需要磨除相关牙齿的部分牙体组织，这是不可逆的。 5.贴面修复效果与您的口腔条件有关，如牙冠较短、牙齿松动等均会影响修复效果。 6.贴面是通过黏结在牙齿上，从而对牙齿进行美白修复的方法，咀嚼过硬的食物（如 砂粒、蚕豆、槟榔、骨头等）可能会导致贴面的损伤。 7.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康，限制贴面修复的效果。 8.贴面修复治疗完成后需要定期复诊，这样才能增加使用寿命，更好的行使功能。 9.贴面修复治疗过程中如果未能按约复诊，又未提前与医生联系，我们将视为您主动 放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等，将由您自行负责。您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，费用将重新收取。 10.在治疗过程中会建立您的病历资料，病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊 疗过程和各类检查，也可能会照相和摄像，所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流，不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。 11.本期治疗总费用：元，详细如下：
自带药品注射/输液治疗知情同意书 患者及家属同志： 按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下： 1、任何药物都有一定的副作用。 2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等 (1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品 (4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。 3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。 4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。 5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。
上饶市广丰区五都中心医院 拒绝或放弃医学治疗告知书 患者姓名性别年龄病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者（患者家属）现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用； 5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名：签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：与患者关系签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。 医护人员签名：签名日期年月日
康复治疗知情同意书 姓名性别年龄科别床号住院号诊断 根据患者功能评定的结果，制定个性化的康复治疗方案： 1、完善辅助检查以协助诊治； 2、干预危险因子预防疾病复发； 3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力； 4、减重步态训练改善步态及提高步行能力； 5、物理因子治疗促进神经肌肉功能恢复或缓解炎症及疼痛； 6、言语治疗改善交流功能； 7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况； 8、针灸、按摩等中医传统康复治疗； 9、药物治疗；10、健康教育预防合并症及意外伤害；11、康复教育创造利于患者康复的环境；12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心；13、其他治疗：康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明： 1、康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果。 2、康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成。 3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担。 4、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现不良后果或损伤。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。 7、治疗期间患者及家属不得在无康复治疗师允许、指导下擅自采用其他治疗方案或调试、使用任何理疗仪器及康复设备、出现不良后果自负。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、理疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、皮肤瘙痒、表皮脱落及色素沉着等。 11、针灸时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 本人系（监护人、委托人）因患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗并愿意积极配合治疗，我了解上述情况并愿意承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字医师签字 年月日
自动放弃保险承诺书 甲方(以下简称甲方)： 乙方(以下简称乙方)：，身份证号： 乙方系甲方员工，经乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议： 一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月另行支付人民币120元作为乙方基本社会保险福利补助，该费用不属于乙方的任何工资收入。 二、乙方领到甲方支付的基本社会保险福利补助后，乙方应将该费用用于自行购买社会保险，甲方不再承担为乙方参加统一的基本社会保险相关的经济、法律责任和义务。 三、本协议签订后，如乙方需重新要求甲方为其办理基本社会保险事宜，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废;另外，乙方提出申请之前由此造成的相关费用均由乙方自行承担。 四、本协议是基于乙方申请而签订，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任(包括行政部门对甲方的处罚)均由乙方承担。 五、本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。 甲方：乙方： 年月日年月日 自愿放弃保险承诺书
1）本人为具有完全民事行为能力人，承租前甲方已告知此次合作使用的临时用房存在经营风险（如：拆迁、政府及相关部门强制停止使用等风险）。出租方无故意行为。 2）本人自愿放弃与临时用房有的所有权利。 3）本人已明确知晓“临时用房”概念，本人完全自愿承担因使用“临时用房”所带来的经营风险。 4）本人为具有完全民事行为能力人，自己在保险部门办理经营商品及装潢设备办理有关保险事宜（火险、盗险）。确认办理保险事宜为非赢利活动是降低和预防经营风险的必要手段。甲方已告知。 5）本人已详细阅读过协议，事先已了解协议要求，认识到可能存在发生各种意外的风险。各种可能的风险损失均由本人自愿承担。 6）本人明晰协议中要求办理有关保险事宜（火险、盗险）为强制性要求，本人在办理有关保险事宜（火险、盗险）中发生的任何费用（各种保险费和其他费用）均由本人自行负责。 7）本人现承诺如未办理办理有关保险事宜（火险、盗险），当经营场所发生风险灾害造成各种损失与甲方无关，本人自愿承担全部责任。 本人已仔细阅读过上述表述承诺条款，自愿签署此承诺书 声明负责人： 年月日 自愿放弃社会保险承诺书
安阳县总医院 自体免疫细胞治疗知情同意签字书 姓名性别年龄病区床号住院号 临床诊断： 过敏史： 病理诊断： 自体免疫细胞治疗方法： 自体免疫细胞治疗是将自体免疫活性细胞经过体外扩增后输入患者体内，直接杀伤肿瘤细胞和病毒，调节和增强机体免疫功能的一种治疗方法，但在治疗过程中仍有少数患者可能发生以下情况： 1．采集细胞过程中可能发生： a.低钙反应：口唇麻木、四肢无力、震颤等。 b.低血容量反应：心悸、心慌等。 c.血管损伤，静脉炎，血栓。 d.抗凝剂过敏，出血倾向加重。 e.危重情况：急性心肌缺血、呼吸困难等。 f. 采集细胞数量不足需多次采集。 g.由于非人为因素导致采集不能完成：机器故障、采集管路缺陷、患者自身情况等。 2．细胞体外培养可能发生：培养细胞污染，需再次采血；细胞生长缓慢，培养时间延长。3．细胞回输过程中可能发生： a.治疗部位红肿、疼痛、搔痒和溃疡。 b.畏寒、发热、疲乏、胸闷、恶心呕吐。 c.兴奋、失眠，可自行缓解。 d.过敏、低血压、毛细血管渗漏综合症。4．治疗无效，病情进展。 5．其他不可预料的并发症（如心跳停止）。 医生详细向我说明了自体免疫细胞治疗的应用方法、预期疗效和治疗中可能出现的情况，本人已完全了解《自体免疫细胞治疗知情同意书》的内容和含义。经过慎重考虑，本人决定接受该项治疗，并特此声明自愿承担由此治疗方法带来的各种风险和责任。 本人郑重授权：该医师在为我实施治疗过程中，如出现预先告知及其无法预测的危及生命的情况，该医师可根据医疗抢救原则，实施其抢救生命的一切措施。 患方签字：患者或委托人身份证号： 与患者关系： 医师签字：20 年月日
员工放弃缴纳社保承诺书 本人在此承诺： 一：放弃参加社会保险而引起的一切法律责任由本人承担； 二、在我与公司劳动关系存续期间及解除以后，我均不会就社会保险问题以任何方式对公司 提出任何要求，也不会通过政府部门及司法机关实施对公司不利的行为； 三、如有违背以上承诺的行为，将一次性全额退回贵公司发放的基本社会保险福利补助。 四、本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。 承诺人： 身份证号码： 身份证住址： 日期：年月日 自愿放弃社会保险承诺书 公司： 我在公司工作期间，公司拟主动为我上社会保险，但我由于个人原因事先提出，不要公司为我办理各项社会保险及缴费手续，我也未提交相关个人资料，现作如下承诺：在我与公司劳动关系存续期间及解除以后，我均不会就
社会保险问题以任何方式对公司提出任何要求，也不会通过政府部门及司法机关实施对公司不利的行为。 注：遵义市海山混凝土有限公司公司将另行支付人民币200元（大写：贰佰元）作为我的基本社会保险福利补助，该补助不属于任何工资收入。 员工： 年月日 自愿放弃缴交社保的协议书文本 甲方：杭州金色丽相册厂 乙方（员工姓名）： 甲方同意为乙方缴纳社会保险（1.养老保险费 2.医疗保险费；3.工伤保险费）,因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，甲方向乙方每月支付人民币壹佰元整作为乙方放弃社保的补偿，今后不再向甲方提出此方面的要求。 特立此协议，协议书一式二份，甲乙双方各执一份。 甲方：（签章）乙方：（签章按印） 日 期： 日期：
公司缴纳社保承诺书 员工姓名：身份证号码： 单位名称：xx-x有限公司 签定劳动合同日期：年月日至年月日申请不购买社保日期：年月日至年月日 本人进入xx-x有限公司(以下简称“公司”)后，成为该公司正式员工，现就本人有关社保购买事宜做出如下承诺和要求(申请和承诺)： 一、本人作为公司正式员工，因原因特申请不购买社保(养老保险)。注：需提供凭证复印件 二、本人由于不愿意缴纳社保(养老保险)中员工个人缴纳部分的款项，因此，自愿要求公司不要为本人在就职期间购买该社会保险中的养老保险。 三、本人承诺因公司按照本承诺书要求未为本人购买社会保险的，因此而导致本人未享受到社保待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和公司造成的所有损失和法律责任一律与公司无关，一切后果自负。 四、本人承诺在与公司劳动关系存续期间及解除以后，我均不会就社会保险问题以任何方式对公司提出任何要求，也不会通过政府部门及司法机关实施对公司不利的行为。 五、本人签订本承诺书完全出于自身真实意愿，自签订之日起，即时生效。
**************医院 免疫细胞治疗知情同意书 姓名:性别:年龄:岁科别: 床位号: 住院（门诊）号: 尊敬的病员及家属同志：你们好！ 感谢你们对我院的信任，我们将竭诚为你们服务，争取使病员早日康复。为了使您对病情有所了解，并使您在诊疗过程中能积极地配合我们，现将您的疾病情况及您在住院期间所要注意的事项向您告知： 1，您目前的诊断和病理报告： 2，目前建议采取的治疗措施：免疫细胞治疗（患者曾经做过手术、化疗、放疗或其他治疗，但疗效欠佳或病情得不到控制，或是其他原因。） 3，【告知内容】：首先医师承诺将严格按照医疗操作规范进行操作。同时，我们提醒您注意：免疫细胞技术治疗是一种新的临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情特殊或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的，也是目前的科学水平所达不到的。如果您决定接受免疫细胞技术治疗您的疾病，我们提醒您可能发生以下一些意外情况： 1）发热反应； 2）过敏反应； 3）感染； 4）个别患者因个体差异等原因治疗后效果不明显，临床症状和体征的改善与您的期望存在偏差；甚至治疗无效，或症状及体征加重； 5）其他： 4，应注意的事项： 1）请您如实全面提供过去病史及病情经过，以便我们更好地分析病情。 2）授权委托代理人，必须签定授权委托书。 3）请不要自行邀请院外医师会诊，或擅自外购药品服用，以免造成不良后果。 4）住院期间如需咨询或有什么要求和建议，可随时向床位医师或值班医护人员提出，我们将尽可能给予帮助。 5）住院期间请不要擅自离院，以免发生意外，否则由此产生的后果将自行负责。 6）其他： 5，【患者声明】：我已经阅读了上述有关本次治疗的介绍，并且有机会就本次治疗与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题均得到满意的答复。我已经充分了解并且愿意接受免疫细胞技术治疗可能产生的风险和受益。 患者签名：医师签名： 或家属签名： （与患者关系）年月日
种植治疗知情同意书 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
种植治疗知情同意书 1．我对于医生的问询将如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，并附上近一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。 2．根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者负担），有出现感染导致失败的可能。 3．医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属于种植修复治疗的正常范围。 4．手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛（治疗后可缓解）、一时性或永久性唇部麻木（限下颌种植，少见）、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染（少见）、种植体脱落局部皮下淤血等。 5．如果遇见新问题，有修改原种植计划的可能。 6．为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，不以营利为目的。 7．严格遵守医嘱，术后控制烟酒，注意饮食，避免用手术侧咀嚼进食。术后需要戴活动义齿者，应请医生将义齿重新调磨后戴入，否则收起的种植失败由患者负责。种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊，并保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。8．种植修复完成后，如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时，有可能需要进行搔刮并少量植骨（费用按用量计算，由患者负担）。 9．患者必须严格遵守医嘱，如未按医嘱出现的问题，院方不负责任。
完善知情同意书填写,防范医疗风险 近年来医患纠纷呈上升趋势; 部分纠纷的发生存在着医患之间沟通欠缺、患者对疾病认知的缺乏以及对诊治结果过高的期望等等。 多数患者投诉是可以通过良好的医患沟通达到互相理解的。社会各阶层对自身权益的维护有着越来越高的要求, 尤其是反映在患方和司法上对医疗卫生行业提供给对患者的知情同意权益的要求更为突出。 知情同意书的完善, 本质上有益于医院管理的规范、医患纠纷的防范, 其实质也是对医务人员利益的保护。完善知情同意的病案内容, 严格知情同意书的书写质量, 加大知情同意书缺页缺项的处理力度, 是维护医患双方权益, 减少医患纠纷发生的新举措。 一、维护医患双方权益, 减少医患纠纷发生的新举措 随着时代的发展进步,新形势下要求我们医护人员一定要高度重视与患者的沟通: 使患者更多地了解自己的病情、了解其将支付或己支付的医疗费用、了解医师做出的诊断和即将接受的治疗及其效果等全部真实情况, 乃至于让患方自己参与由医师建议的手术方式、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的决定, 让医患之间有更多更深层次的了解和理解, 从而尽可能地减少不必要的医患纠纷。
二、健全和完善知情同意病案项目和内容是规范医院管理防范医疗风险的要求 《医疗事故处理条例)( 以下简称《条例》)颁布和实施, 是适应时代发展的要求。《条例》规定: “患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告) 、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。《病案书写基本规范》也要求: “尊重病人的知情权, 各种谈话记录要认真, 如实告知 患者病情、医疗措施、医疗风险等, 并记录在病历上: 严格签字或被授权人签字, 避免因部分医疗文书的书写问题而造成的医疗纠纷”。 《山东省病历书写规范》住院病历评分标准将住院病历中: 缺特殊检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名、缺手术同意书或患者(近亲属)签名的病历质检定为乙级病历。因此对患者病情、治疗、危险性和预后等据实通报及知情同意书的完善与规范管理, 是卫生部、卫生厅对各级医疗单位的要求, 更是对患者权力的维护, 是建立医患沟通的桥梁, 同时, 本质上有益于医院管理的规范、医患纠纷的防范, 其实质也是对医务人员利益的保护。如何完善病案知情同意内容, 维护医患双方权益亦成为新形势下医疗实践的新课题。 三、健全和完善知情同意病案具体项目、内容及体会:
注射治疗知情同意书 请仔细阅读下列内容，并在您看过的选项方框中勾画，例如：√ □医生已于本人确认，本人适合使用本产品。 □本人未处于经期、怀孕或哺乳期。 □无疱疹性湿疹病史或可能发生疱疹复发。 □无严重多发性过敏反应或者过敏体质者。 □近六个月内局部未曾接受过激发炎症反应治疗（如：激光和化学剥落术，液氮冷冻术）。 □之前无注射其他药物后遗症或医生建议不采用注射美容方法的患者。 □在治疗的区域无癌变或癌前病变者，局部未曾接受放射治疗。 □无重要脏器严重疾病史，或自身免疫性病史，如风湿、红斑狼疮等，或免疫功能障碍病史，如患有艾滋病等。 □本人已确认在即将进行注射的部位，未曾注射过永久性填充剂。 □因注射方法或个体差异因素，导致注射局部组织发生坏死、结痂、脱皮、感染，以及形成浅表瘢痕等情况极为罕见。 □注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发生淤青或少量出血。通常此些情况能在几个小时或几天后消失。 □对称部位在注射后不能保证完全对称，请与医生协调以调整注射效果。 □注射部位局部可能出现皮肤颜色改变、红斑、水肿、疼痛、瘀伤、敏感或局部硬结。极少数患者产生暂时的肿结。这些可能发生于治疗后几周或几个月内，因个体差异，持续时间不同。大多数患者的上述症状会随时间推移逐渐消退。 □根据皱纹的严重程度，注射剂量的不同，不同个体体质差异等因素，治疗效果会有所差异，一般维持六个月以上，补充注射有助于延长保留时间及效果。 注射治疗情况 注射部位： 使用剂量：ml 麻醉方式：□表面麻醉药膏□麻醉剂□注射前冰敷□无麻醉 本人同意文本已经给出充分的信息，同时医生已经详细告知本人注射治疗相应事项，包括适应症、预期治疗效果、治疗效果维持时间、禁忌症、警告、注意、副作用、预期不良事件等。本人提出的问题也得到满意的答复。本人自愿进行治疗。 患者签字（正楷）：日期： 医生签字：日期： 医疗机构名称：
种植治疗知情同意书 1.我对于医生的问询将如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史， 并附上近一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。 2.根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者负担），有出现感染导致失败的可能。 3.医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会 有种植体脱落发生，属于种植修复治疗的正常范围。 4.手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛（治疗后可缓解）、一时性或永久性唇部麻木（限下颌种植，少见）、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染（少 见）、种植体脱落局部皮下淤血等。 5.如果遇见新问题，有修改原种植计划的可能。 6.为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，不 以营利为目的。 7.严格遵守医嘱，术后控制烟酒，注意饮食，避免用手术侧咀嚼进食。术后需要戴活动义齿者，应 请医生将义齿重新调磨后戴入，否则收起的种植失败由患者负责。种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊，并保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。 & 种植修复完成后，如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时，有可能需要进行搔刮并少量植骨（费用按用量计算，由患者负担）。 9.患者必须严格遵守医嘱，如未按医嘱出现的问题，院方不负责任。 10?种植失败：当种植体在骨内愈合不良或种植失败时，医生可根据情况取出种植体，免费重新补种一次；或采取其它必要的治疗。 （一）种植体部分：种植修复患者在遵守医嘱的前提下完成治疗后，种植失败，患者本人不同意补种，一年内，院方负担患者所支付种植费用的80%;二年内，院方负责患 者所支付种植费用的50% （日期从开始种植之日计算）。 （二）修复体部分：按照我院镶牙修复保修条例执行。 医生向我详细介绍了种植义齿修复的程序、时间、费用等，我了解治疗中可能出现的 问题，同意医生的意见，接受医生制订的种植修复计划。我自愿接受种植修复，同意支付所 需全部费用及承担相应的风险。 患者签名: 病例号: 医生签名: _______ 年________ 月______ 日_______ 年_______ 月 ______ 日
口腔正畸治疗知情同意书 正畸治疗是一个医疗技术较为复杂、疗程较长的过程，疗效的好坏与你的配合程度有关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗过程中，你需要了解和注意以下问题： 一、矫治疗程错位牙齿矫正是一个较长的生物改建过 程。恒牙期的治疗需2年左右，疑难病例需要更长 时间。矫正结束后，为保持疗效，还需要戴用保持 器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保 持，以防复发。 二、矫正费用正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器种 类、患者使用程度、年龄、疗程的不同而有所差异， 请咨询主诊医生。 三、矫正治疗中必须注意的问题 1、初戴矫治器或每次复诊加力后，牙齿可能出 现轻度的反应性疼痛或不适、口腔粘膜轻度 溃疡等症状，成人患者反应较大，一般一周 后可减轻或消失。如疼痛持续甚至加重，或 出现其它异常情况，请及时复诊。 2、戴用固定矫正器后要注意口腔卫生。进食后 必须将牙面上软垢和食物残渣仔细刷洗干 净，否则容易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱 矿（白垩色）或龋齿，影响矫治进程及口腔
健康。矫治期间不宜怀孕，否则容易加重牙 周症状及牙齿松动。对于不能保持口腔卫生 的患者，为了不影响口腔健康，我们将考虑 终止治疗。 3、在固定矫正器治疗过程中，不能吃过硬、过 粘的食物，以防矫正器损坏。若发生颊面管 托槽松脱、弓丝折断等情况，应及时复诊。 4、矫正过程中必须遵医嘱定期复诊，一般每月 复诊一次，保持期间每3-6月复诊一次。若 不按时复诊，将延误疗程甚至影响矫正效果。 凡连续四个月不能按时复诊者，将视为自动 放弃治疗，若须继续治疗，则按初诊患者程 序重新收费。 5、活动矫正器 6、 7、 8、正畸患者的颞下颌关节病（TMD）发病率与普 通人群TMD的发病率相同，常规正畸治疗既 不会引起也不会阻止TMD的发生。如果患者 治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症状， 请向您的主治大夫咨询治疗中可能出现的问 题。
曲阜市中医院陵城院区 患者授权委托书 委托人（患者）性别年龄岁住院号 受托人（委托代理人）性别年龄岁住院号 与患者关系 本人（委托人）于年月日因病住院，在本次住院期间，有关本人病情的告 知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的委托代理人，代为行使本人住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权 代表本人签字，委托代理人的签字视同本人的签字。委托代理人签署同意书后产生的后果， 由本人承担。 在本次住院期间，本人有权撤销或变更授权委托，但必须以书面形式告知主管医护人员。 患者签名 委托代理人签名（手印） （手印） 年 年 月 月 日 日
曲阜市中医院陵城院区 输血（血液制品）治疗同意书 患者姓名性别年龄病历号签署日期 疾病介绍和治疗建议： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/ 血液制品治疗。该项治疗是保证临床有效治疗得 以顺利进行的有效措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 1、患者基本情况： 诊断：血型： 输血史：有无妊娠史：无孕产 输血前有关检查结果：□ALT U/L□抗-HCV□HIV□乙肝五项定性 □乙肝五项定量□梅毒 2、输血指征：拟输血成分/血液制品名称： 3、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他： 治疗潜在的风险和对策： 在患者接受输血（血液制品）治疗前，医师已经向我明确说明有关输血（血液制品）治疗中可能 存在的风险。医院为患者提供的血液（血液制品）虽经过采供血机构按国家标准进行远隔检测，但受到 当前科技水平的限制，现在的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液（血液制品），仍有可能发生经血（血液制品）传播传染性疾 病，同时，也可能发生不良反应。 医师告知我，如下输血（血液制品）治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体问题和特 殊问题。 1、感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或 EB病毒等及其他潜在血源感染。 2、发生输血反应、过敏反应，如发热、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、 凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。 3、其他输血不良反应。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述：我已经告知患者（患方）有关输血（血液制品）治疗的原因、必要性以及输血（血液制品） 治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了有关输血（血液制品）治疗相关的问题。 医师签名： 患者（患方）知情选择： 有关输血（血液制品）治疗的原因、必要性以及输血（血液制品）治疗可能存在的风险和不良反 应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血（血液制品）过程中 上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的输血（血液制品）治疗并自主、自愿承担可能出现的风 险，若在输血（血液制品）治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。 患方签名（手印）与患者关系签署地点
自愿放弃社会保险承诺书 关于《自愿放弃社会保险承诺书》，是我们特意为大家整理的，希望对大家有所帮助。 篇一 **公司： 我在公司工作期间，公司拟主动为我上社会保险，但我由于个人原因事先提出，不要公司为我办理各项社会保险及缴费手续，我也未提交相关个人资料，现作如下承诺：在我与公司劳动关系存续期间及解除以后，我均不会就社会保险问题以任何方式对公司提出任何要求，也不会通过政府部门及司法机关实施对公司不利的行为。 员工： 年月日 篇二 ***公司： 本人xxx(身份证号：)于年月日加入重庆有限公司(以下简称公司)，在办理入职手续时，公司明确告知我：让我将本人的社保关系于入职当月**日前转至公司，公司将按照《劳动合同法》、《社会保险法》等政策规定，为本人依法缴纳城镇职工社会保险。但由于我个人原因(因我的(职称名称)证挂靠在公司，本人社保现在由公司缴纳，社保编号为：)，一直未将社保关系转至公司，导致公司不能为我正常参保。 基于本人个人原因，本人自愿放弃购买城镇职工社会保险，为明确责任，本人承诺： 1、因本人自愿放弃购买社会保险，而导致的一切责任，概由本人自行负责，与公司无任何关联;本人及本人家属日后均不得以任何理由向公司提出任何关于购买社保的要求、抗辩、控告、仲裁或诉讼。 2、本人与公司只存在(职称名称)挂靠关系( 不存在劳动关系)，如因劳动关系问题产生的一切责任，由本人自负，与公司无关。 本人对本承诺的风险特征已有了充分的理解，本承诺是本人真实意思的表示，不存在被隐瞒、被欺诈或被胁迫的情况，本人不得以“显失公平”或“重大误解”或“被隐瞒、被欺诈、被胁迫”为由要求撤销或宣布本承诺无效。 特此承诺! 承诺人： 年月日