拒绝治疗知情同意书 性别：年龄： 科别：急诊科 法定监护人或委托代理人姓名___________性别______身份证号码 ________________ 诊断：_____________ 兹证明本人（□患者□法定监护人□委托代理人）已经年满18周岁，□患者□被监护人□委托人将拒绝接受深圳市龙华人民医院急诊科的_______________（指明操作或治疗名称）。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已经被告知：拒绝此操作/治疗的危险、后果，及对患者被监护人委托人健康甚至生命的危害包括但不限于： □1、对生命构成严重威胁，有可能迅速导致死亡； □2、将使原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈； □3、有可能会导致出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重； □4、有可能会导致某个或多个器官功能减退、部分或者全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）； □5、有可能会导致外貌的变化，且这种变化是无法预料的； □6、将有可能会使原来的各项食疗花费变成浪费； □7、其他：____________________ 本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作/治疗在医学上的依据和必要性。 本人自愿承担拒绝此项或治疗的风险及和后果、在此，免除深圳市龙华人民医院及其医务人员因□患者□被监护人□委托人拒绝此操作或治疗产生不良后果的一切责任。 □患者□法定监护人□委托代理人签名： 与患者关系： 日期：年月日时分
患者拒绝治疗管理制度 1目的 确保对拒绝检查和治疗的门诊及住院患者可能发生生命危险或影响治疗效果及时准确的管理和跟踪，以提高医疗质量，保护患者的权利和医疗安全。 2范围 适用于对拒绝治疗尤其是拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的门诊及住院患者的管理。 3要求 3.1当患者有复苏和生命维持治疗指征时，医务人员不得自主决定放弃或终止抢救。 3.2在不违背国家法律、法规和社会准则的基础上，患者及其家属在了解后果的情况下，有权决定拒绝废止某项治疗或要求出院。医院充分尊重患者的决定权，但应告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗所产生的后果及所应承担的责任。 3.3患者/家属拒绝接受或要求终止治疗时，主管医生做好下列工作： 向患者及其家属做好解释工作，并在病程录中详细记录： a)拒绝或终止治疗可能会产生的后果； b)患者及其家属对其决定所应承担的责任； c)其它可供选择的治疗方案。
3.4经解释，如患者仍拒绝接受处理、要求终止治疗或出院，主管医师按照《患者知情告知制度》要求，由患者或委托人签署《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》。 3.5住院患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向患者做出进一步的解释检查治疗的必要性。若患者及家属仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。若拒绝治疗可能有生命危险者，应报告总值班或医务部备案。涉及伦理问题者应报伦理委员会。 3.6拒绝治疗或拒绝复苏的流程 3.6.1医务人员应告知患者或其代理人拒绝治疗或拒绝复苏的利弊，可供选择的其他治疗措施，以及所应承担的后果。 3.6.2主管医生对患者或其代理人提出拒绝治疗或拒绝复苏有争议时，上报医务部，需要时提请医院伦理委员会讨论。 3.6.3依靠人工辅助器械维持生命的患者（如使用呼吸机等），家属要求继续留院治疗，但又要求停止使用人工辅助器械者，应当拒绝家属要求。 3.6.4如告知后患者或其代理人仍坚持拒绝治疗或拒绝复苏，应由患者本人或委托代理人签署《患者拒绝治疗及拒绝复苏知情同意书》。
自带药品注射/输液治疗知情同意书 患者及家属同志： 按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下： 1、任何药物都有一定的副作用。 2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等 (1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品 (4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。 3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。 4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。 5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。
康复治疗知情同意书 姓名性别年龄科别床号住院号诊断 根据患者功能评定的结果，制定个性化的康复治疗方案： 1、完善辅助检查以协助诊治； 2、干预危险因子预防疾病复发； 3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力； 4、减重步态训练改善步态及提高步行能力； 5、物理因子治疗促进神经肌肉功能恢复或缓解炎症及疼痛； 6、言语治疗改善交流功能； 7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况； 8、针灸、按摩等中医传统康复治疗； 9、药物治疗；10、健康教育预防合并症及意外伤害；11、康复教育创造利于患者康复的环境；12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心；13、其他治疗：康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明： 1、康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果。 2、康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成。 3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担。 4、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现不良后果或损伤。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。 7、治疗期间患者及家属不得在无康复治疗师允许、指导下擅自采用其他治疗方案或调试、使用任何理疗仪器及康复设备、出现不良后果自负。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、理疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、皮肤瘙痒、表皮脱落及色素沉着等。 11、针灸时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 本人系（监护人、委托人）因患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗并愿意积极配合治疗，我了解上述情况并愿意承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字医师签字 年月日
种植治疗知情同意书 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
种植治疗知情同意书 1．我对于医生的问询将如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，并附上近一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。 2．根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者负担），有出现感染导致失败的可能。 3．医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属于种植修复治疗的正常范围。 4．手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛（治疗后可缓解）、一时性或永久性唇部麻木（限下颌种植，少见）、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染（少见）、种植体脱落局部皮下淤血等。 5．如果遇见新问题，有修改原种植计划的可能。 6．为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，不以营利为目的。 7．严格遵守医嘱，术后控制烟酒，注意饮食，避免用手术侧咀嚼进食。术后需要戴活动义齿者，应请医生将义齿重新调磨后戴入，否则收起的种植失败由患者负责。种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊，并保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。8．种植修复完成后，如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时，有可能需要进行搔刮并少量植骨（费用按用量计算，由患者负担）。 9．患者必须严格遵守医嘱，如未按医嘱出现的问题，院方不负责任。
种植治疗知情同意书 1.我对于医生的问询将如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史， 并附上近一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。 2.根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者负担），有出现感染导致失败的可能。 3.医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会 有种植体脱落发生，属于种植修复治疗的正常范围。 4.手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛（治疗后可缓解）、一时性或永久性唇部麻木（限下颌种植，少见）、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染（少 见）、种植体脱落局部皮下淤血等。 5.如果遇见新问题，有修改原种植计划的可能。 6.为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，不 以营利为目的。 7.严格遵守医嘱，术后控制烟酒，注意饮食，避免用手术侧咀嚼进食。术后需要戴活动义齿者，应 请医生将义齿重新调磨后戴入，否则收起的种植失败由患者负责。种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊，并保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。 & 种植修复完成后，如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时，有可能需要进行搔刮并少量植骨（费用按用量计算，由患者负担）。 9.患者必须严格遵守医嘱，如未按医嘱出现的问题，院方不负责任。 10?种植失败：当种植体在骨内愈合不良或种植失败时，医生可根据情况取出种植体，免费重新补种一次；或采取其它必要的治疗。 （一）种植体部分：种植修复患者在遵守医嘱的前提下完成治疗后，种植失败，患者本人不同意补种，一年内，院方负担患者所支付种植费用的80%;二年内，院方负责患 者所支付种植费用的50% （日期从开始种植之日计算）。 （二）修复体部分：按照我院镶牙修复保修条例执行。 医生向我详细介绍了种植义齿修复的程序、时间、费用等，我了解治疗中可能出现的 问题，同意医生的意见，接受医生制订的种植修复计划。我自愿接受种植修复，同意支付所 需全部费用及承担相应的风险。 患者签名: 病例号: 医生签名: _______ 年________ 月______ 日_______ 年_______ 月 ______ 日
曲阜市中医院陵城院区 患者授权委托书 委托人（患者）性别年龄岁住院号 受托人（委托代理人）性别年龄岁住院号 与患者关系 本人（委托人）于年月日因病住院，在本次住院期间，有关本人病情的告 知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的委托代理人，代为行使本人住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权 代表本人签字，委托代理人的签字视同本人的签字。委托代理人签署同意书后产生的后果， 由本人承担。 在本次住院期间，本人有权撤销或变更授权委托，但必须以书面形式告知主管医护人员。 患者签名 委托代理人签名（手印） （手印） 年 年 月 月 日 日
曲阜市中医院陵城院区 输血（血液制品）治疗同意书 患者姓名性别年龄病历号签署日期 疾病介绍和治疗建议： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/ 血液制品治疗。该项治疗是保证临床有效治疗得 以顺利进行的有效措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 1、患者基本情况： 诊断：血型： 输血史：有无妊娠史：无孕产 输血前有关检查结果：□ALT U/L□抗-HCV□HIV□乙肝五项定性 □乙肝五项定量□梅毒 2、输血指征：拟输血成分/血液制品名称： 3、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他： 治疗潜在的风险和对策： 在患者接受输血（血液制品）治疗前，医师已经向我明确说明有关输血（血液制品）治疗中可能 存在的风险。医院为患者提供的血液（血液制品）虽经过采供血机构按国家标准进行远隔检测，但受到 当前科技水平的限制，现在的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液（血液制品），仍有可能发生经血（血液制品）传播传染性疾 病，同时，也可能发生不良反应。 医师告知我，如下输血（血液制品）治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体问题和特 殊问题。 1、感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或 EB病毒等及其他潜在血源感染。 2、发生输血反应、过敏反应，如发热、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、 凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。 3、其他输血不良反应。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述：我已经告知患者（患方）有关输血（血液制品）治疗的原因、必要性以及输血（血液制品） 治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了有关输血（血液制品）治疗相关的问题。 医师签名： 患者（患方）知情选择： 有关输血（血液制品）治疗的原因、必要性以及输血（血液制品）治疗可能存在的风险和不良反 应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血（血液制品）过程中 上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的输血（血液制品）治疗并自主、自愿承担可能出现的风 险，若在输血（血液制品）治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。 患方签名（手印）与患者关系签署地点
康复医学科康复治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：床号：门诊/住院号： 诊断： 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、进一步加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成。 2、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝医师医嘱针对疾病所做进一步有效辅助检查，并强行要求先治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担。 3、康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复治疗时，则随时终止康复治疗。 4、在本院治疗期间，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时就诊，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关。 5、在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担。 6、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同 7、康复治疗效果：直接受多种因素影响（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、休养、外院诊疗情况等）导致疗效达不到患者及家属的预期，甚至无明显效果。 8、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 9、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。 10、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 11、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 12、康复过程中（前、中、后），若出现局部及延经络、神经传导的肌肉等组织酸、麻、胀肿、痛及偶发刺痛属正常现象。 13、电疗、艾灸、热疗、拔罐等治疗时可能出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫暗等色印、色素沉着，甚至电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、血泡、水疱等，属正常现象。 14、针灸、火罐、放血、推拿、按摩、关节错缝术等均会使皮肤、肌肉等组织产生轻微疼痛，属正常现象。 15、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸、颅脑出血、延髓损伤等。 16、针灸过程中，因患者随意改变体位而造成的断针、弯针等不良后果，由患者
南方医科大学第三附属医院康复科住院康复治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号：P 诊断： 入院时间： 一、康复治疗方案： 1、完善辅助检查（如血常规、大便常规、尿常规、生化、心电图、B超、X 光片、CT、MR、肌电图、脑电波等）以协助诊治； 2、麦肯基疗法治疗各种颈肩腰腿痛疾病； 3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力； 4、步态训练改善步态及提高步行能力； 5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛； 6、言语治疗改善交流功能； 7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况； 8、针刺、灸疗、中药熏蒸、蜡疗、耳针耳穴、推拿、刮痧、放血疗法、拔罐、埋线等中医传统康复治疗； 9、中西药物控制基础疾病的复发和进展； 10、健康教育预防合并症及意外伤害； 11、康复教育创造利于患者康复的环境； 12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心； 13、其他治疗： 二、近期治疗目标： 远期治疗目标： 三、康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。
射频治疗前告知暨知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下：一、禁忌症 严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。 二、医疗风险 1、治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。 2、治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差别，一般会出现以 下反应： 轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗后1-3小时消失，极少数人持续数小时。 极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。 3、疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧致、提升塑形的作 用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要一定量和时间后才能肉眼见到效果。由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。 4、 三、注意事项 每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需要，根据医疗资料管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但院方有权选作学术交流或资料刊用；拒绝拍 照需写书面声明，并放弃对治疗效果的异议。 如近期刚进行过面部注射等项目，请提前告知医生，医生会帮您调整治疗时间。 术后要注意防晒，涂抹防晒霜，避免在阳光下暴晒。 治疗当天或第二天，使用温水洁面，不要使用冷水，动作保持轻柔。 治疗后请注意补水，多使用保湿产品及面膜。 一周内不要蒸桑拿、汗蒸、高温瑜伽等很热的场所，不要剧烈运动或大量出汗的动作等。 为了获取最大疗效，通常要求每2周重复治疗一次，6-10次为一个疗程，可持续多个疗程，效果更佳。 如有疑问，请拨打电话进一步咨询，如有不适，请立即来院复诊。 四．院方承诺 1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者 病情及病例资料。 2、院方承诺未经就医者及监护人同意，不将拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。 3、院方承诺所使用的器械及设备均经国家和本地区医院管理局或卫生局等相关部门批准。 五、就医者承诺 1、就医者必须是具有完全行为能力。 2、就医者承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的后果。 3、就医者承诺严格遵守告知书中所列注意事项，否则自行承担由此产生的后果。
射频治疗知情同意书
射频治疗前告知暨知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下： 一、禁忌症 严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟 啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病 包括艾滋病和HIV感染、使用免疫抑制疗法 治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日 光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不 切现实期望的患者等。 二、医疗风险 1、治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。 2、治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差别，一般会出现以下反应： 轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗
后1-3小时消失，极少数人持续数小时。 极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。3、疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧致、提升塑形的作用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要一定量和时间后才能肉眼见到效果。由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。4、 三、注意事项 每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需要，根据医疗资料 管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但 院方有权选作学术交流或资料刊用；拒绝拍 照需写书面声明，并放弃对治疗效果的异 议。 如近期刚进行过面部注射等项目，请提前告知医生，医生会帮您调整治疗时间。 术后要注意防晒，涂抹防晒霜，避免在阳光下暴晒。
1这是一份有关康复治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议病人进行的康复治疗相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次康复治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行康复治疗。 2由于已知或未知的原因，任何治疗都有可能：不能达到预期效果；出现并发症、损伤甚至死亡等。因此，医生不能对康复治疗的治疗结果作出保证。您有权知道康复治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在康复治疗实施前或康复治疗期间的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。 3临床诊断： 4您的康复治疗医生是：。 拟施行的治疗方案：□物理疗法□作业疗法□器械运动训练□肢体功能训练 5 医生会用通俗易懂的语言给您解释： 康复治疗的目的： 1）缓解症状、改善功能； 2）改善关节活动度； 3）改善神经功能； 4）增强肌力； 5）提高日常生活活动能力； 6）提高身心健康； 7）其他： 一般情况下，康复治疗是安全可靠的，但因每个人的健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受治疗过程中可能会出现下列不适、并发症或风险： ●治疗过程中损伤周围组织（骨骼、肌腱、韧带、软骨、神经、血管等） ●骨骼、肌腱、韧带、软骨、皮肤切口或创面等延迟愈合或不愈合甚至感染 ●内、外固定物松动、断裂，需要再次手术 ●骨化性肌炎发生，需要暂停、调整治疗或手术治疗 ●治疗中出现皮肤过敏、烫伤 ●症状缓解、功能改善不满意、不理想，未能达到预期效果 ●治疗中根据具体情况可能调整治疗方案，重新确立康复目标与方案 ●心脑血管意外等 ●其他 6 针对上述情况将采取的防范措施： 基于治疗过程中可能出现的各种难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。7可供选择的替代治疗方法：暂无。 8不接受康复治疗的可能结果：肢体活动功能减退或障碍，导致不同程度身体残疾，严重者甚至终身残疾等后遗症，影响生活质量。 9 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会 给您解释上述内容。如果您还有其他疑问，希望您及时告诉医生。 谈话医生: 日期时间: 年月日时分谈话者身份：□主管医师□经治医师□康复医生 您以下的签名表示： ①您已阅读并理解、同意前面所述的内容； ②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释； ③您已经得到了有关康复治疗的相关信息；同意医生为您施行上述康复治疗。 签名: 日期时间: 年月日时分与患者关系：□患者本人□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
口腔正畸治疗知情同意书 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
口腔正畸治疗知情同意书 正畸治疗是一个医疗技术较为复杂、疗程较长的过程，疗效的好坏与你的配合程度有关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗过程中，你需要了解和注意以下问题： 一、矫治疗程错位牙齿矫正是一个较长的生物改建过程。恒牙期的治疗需2年 左右，疑难病例需要更长时间。矫正结束后，为保持疗效，还需要戴用 保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。 二、矫正费用正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器种类、患者使用程度、年 龄、疗程的不同而有所差异，请咨询主诊医生。 三、矫正治疗中必须注意的问题 1、初戴矫治器或每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度的反应性疼痛 或不适、口腔粘膜轻度溃疡等症状，成人患者反应较大，一般一 周后可减轻或消失。如疼痛持续甚至加重，或出现其它异常情 况，请及时复诊。 2、戴用固定矫正器后要注意口腔卫生。进食后必须将牙面上软垢和 食物残渣仔细刷洗干净，否则容易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱 矿（白垩色）或龋齿，影响矫治进程及口腔健康。矫治期间不宜 怀孕，否则容易加重牙周症状及牙齿松动。对于不能保持口腔卫 生的患者，为了不影响口腔健康，我们将考虑终止治疗。 3、在固定矫正器治疗过程中，不能吃过硬、过粘的食物，以防矫正 器损坏。若发生颊面管托槽松脱、弓丝折断等情况，应及时复 诊。
4、矫正过程中必须遵医嘱定期复诊，一般每月复诊一次，保持期间 每3-6月复诊一次。若不按时复诊，将延误疗程甚至影响矫正效 果。凡连续四个月不能按时复诊者，将视为自动放弃治疗，若须 继续治疗，则按初诊患者程序重新收费。 5、活动矫正器 6、正畸患者的颞下颌关节病（TMD）发病率与普通人群TMD的发病率 相同，常规正畸治疗既不会引起也不会阻止TMD的发生。如果患 者治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症状，请向您的主治大夫 咨询治疗中可能出现的问题。 7、正畸治疗过程中以及矫正结束后，牙齿可能会出现非医生所能控 制的不同程度的牙根吸收，牙周组织炎症及损伤，牙釉质脱矿变 坏，间隙不能完全关闭等情况。正畸治疗对颌面的畸形矫正有一 定的限度和范围，畸形程度大的患者常需借助外科手术进行治 疗。 8、畸形的复发受多种因素影响，矫治中移动的牙齿，有回复原来位 置的倾向，如不按要求戴用保持器或戴用时间不足容易复发。在 生长发育期的下颌骨的生长异常有时会导致治疗结果不理想或治 疗后复发，严重者可能需要结合外科手术进一步治疗。 四、矫正资料患者的病历、模型、照片、X光片是医生对患者进行诊断、设 计、观察治疗进程及复发趋势等的重要参考依据，所有资料均由医院保 存，医生有将这些资料用于非商业的教学、科研和学术交流的权利。
生物制剂治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有疾病，需要使用生物制剂 治疗。 生物制剂通过抑制炎症因子，阻断机体免疫反应，达到减轻组织损伤，控制病情发 展的作用，是目前被证明为对病情严重或病程长的难治性自身免疫病有较好治疗效果的药物。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下生物制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此治疗过程可能发生的风险： 我理解我可能出现注射部位局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀 等。 我理解我可能出现全身性过敏反应：包括皮疹、颜面肿胀、喉部不适、咳嗽， 有较小的机率出现血压下降、呼吸困难等。 我理解此治疗可能导致机体免疫功能抑制，部分患者感染的发生率增加。 我理解此治疗可能导致充血性心衰加重。 我理解此治疗可能导致恶心、呕吐、厌食等胃肠道刺激症状、肝功能异常等。 我理解我可能有较小的机率出现血细胞减少、头痛、眩晕等症状。 我理解此治疗是否增加恶性肿瘤的风险目前尚不明确。 我理解此治疗对部分患者效果不佳。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ● 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 ● 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日。
东莞市人民医院 拒绝住院治疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科别： 诊断： 一、医师告知事项： 患者（或家属）拒绝接受我院科的住院治疗建议。患者（或家属）理解此拒绝与医务人员的意见相悖。因拒绝住院治疗有可能对患者的健康和生命造成 巨大风险，特想患方对相关风险作出告知，对患者健康甚至生命的危害包括但不限于: 口 1. 对患者的生命构成严重威胁 , 有可能迅速导致患者的死亡； 口 2. 将使患者不能得到住院治疗，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性 加重 , 将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈； 口 3. 有可能会导致患者出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重； 口 4. 有可能会导致患者某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失 ( 如大脑、视觉、 听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏 的各种功能等 )； 口 5. 有可能会导致患者外貌的变化 ,且这种变化是无法预料的； 口 6._______________________________________________________ 患者或代理人已经获得充足时间就患者的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题, 医务人员已经向患者或代理人解释了住院治疗在医学上的依据和必要性。 患者或代理人自愿承担拒绝住院的风险和后果。在此, 免除此医疗机构及其医务人员因患者拒绝住院而产生不良后果的一切责任。 主管医生签名：日期：年月日时分 二、患者声明： 本人已经获得足够时间就自己的情况以及拒绝住院的决定提出问题，医务人员已经向本人详细解释了该疾病拒绝住院在医学上的依据和必要性。 本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。拒绝住院而产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者（或家属）签名：日期：年月日时分 与患者关系 附：《拒绝住院治疗后的医疗建议》 _________________________________________________________________ ____ ___ 附： 《拒绝住院治疗后的医疗建议》 因患者或代理人自愿拒绝我院住院治疗方案，对患者有如下治疗建议： 1、住院治疗或转上级医院住院治疗； 2、门诊治疗，观察病情，不适随诊； 3、