放弃治疗（抢救）同意书
患者姓名性别年龄住院号
病区（科室）床号入院时间
尊敬的患者、患者家属：
根据患者入院后的疾病情况，目前诊断为：
医生建议患者接受以下适当的医疗措施：
但患者或患者家属拒绝或放弃我院医护人员采取的医疗或抢救措施，可能导致患者病情反复或加重，使患者丧失最佳治疗时机，甚至促进或导致患者死亡及其他不良后果，特此告知可能出现的后果，请患者及患者家属认真斟酌后决定。
患者或家属签名：医师签名：
日期：
