今天终于有空了，和大家分享一下我的PHACO心得吧 因为我初学眼科接触的就是PHACO,所以现在很多习惯都是那时候留下的，比如说显微镜脚踏的位置，我一般是左脚显微镜，右脚超乳。比如说切口一般在上方偏右手侧一点，大约10点-11点的位置，后来玩ECCE了，还是改不了。 说说器械：因为是PHACO，要求比ECCE要高，所以器械也不太一样。 包括：显微手术器械一套（包括持针器，显微剪、囊膜剪、显微镊、撕囊镊、晶体镊、晶体调位钩、虹膜恢复器、劈核器、眼科剪等）、2.7-3.2的穿刺刀（因超乳机的情况而定）、15度穿刺刀、隧道刀（这个其实不要也行）、透明质酸钠（条件好的可以用DuoVisc,包含弥散性粘弹剂Viscoat和内聚性粘弹剂ProVisc）、复方氯化钠（有的医院加少许妥布和付肾）、清晰度高、景深好、亮度高的显微镜（如徕卡、蔡司、托普康等）、超声乳化设备（包含一次性积液盒、超乳手柄、针头、注吸手柄、前段玻璃体切割头） 其中：劈核器可以根据自己情况选择，一般都是两头的，一头带钩，一头跟虹膜恢复器差不多。不过有的老师是自己定做的，前面的钩比较长。穿刺刀我们用的3.0的、超乳设备我们一直用的艾尔康的，从UII到LEGACY到INFINITI和LAUREATE，都是蠕动泵，我没有用过文氏泵，这里我就只说蠕动泵的特点吧。 手术过程：个人认为不是太复杂，就是这几个步骤，不过其中情况瞬息万变，不能掉以轻心。 术前准备：常规散瞳、表面麻醉、消毒铺巾，分别用蘸有0.5%和0.05%络合碘溶液的棉签消毒术眼，务必将皮肤皱褶也不要放过，消睑缘的时候使用0.05%的，避免高浓度的络合碘溶液进入结膜囊，导致部分病人角膜浑浊。 粘贴巾：用纱布或者棉球沾0.05%络合碘溶液再次擦拭睑缘，贴粘贴巾，开始的时候我粘的也是一塌糊涂，以为没什么难度，后来才发现完全错了，粘贴巾也有粘不好的，首先要将病人眼拨开，粘贴巾要直接粘上病人角膜，再将内、外眦按紧，观察粘贴是否平整、然后用眼科剪沿睑裂剪开，注意不要误伤角膜，然后上开睑器，将粘贴巾的边缘全部折叠卡在开睑器内，位于穹窿结膜的位置，再次按压内外眦。之后用0.05%络合碘溶液再次冲洗结膜囊，然后灌注液再冲洗一遍。 切口：使用透明角膜切口或者角膜缘切口，我们一般用角膜缘切口，因为术中如果出现后囊破裂之类的情况可以扩大切口转ECCE，手术结束后水密切口（把切口边缘的角膜用灌注液打水肿）也可以保证切口具有良好的密闭性。切口很简单，首先用15度刀做透明角膜切口，于2-3点位置透明角膜水平穿入即可，大小越1MM，然后用3.0穿刺刀制作隧道，我习惯
于11点位置进，先斜着穿刺进角膜，然后沿角膜切线方向进刀，感觉约1.5-2MM左右的时候改水平位，穿刺入前房，可以看见刀尖引起的角膜变形，判断穿刺深度，是否提前进入前房等等。个人认为这个比巩膜隧道切口简单，麻烦的一点就是对于刀尖完全进入前房时候的控制，把握不好会伤到囊膜、虹膜、甚至对侧房角。对于先做主切口还是辅助切口，每个人有自己的爱好，我觉得先做辅助切口比较好，第一：辅助切口打开后，可以注入粘弹剂增加眼压，对于主切口制作非常方便。第二：可以在辅助切口使用虹膜恢复器固定眼球，避免显微镊夹持结膜导致结膜下出血，术后大红眼，很难看。还有就是主切口制作完成后要记得适当切开部分结膜，以免超乳手柄进入切口以后渗漏部分进入结膜下，导致“特发性结膜水肿”，如果出现这样的情况可以在对侧结膜水肿部位切开减压，以免影响手术进行。 CCC：使用透明质酸钠和撕囊镊，CCC很容易，有的老师习惯截囊针，各有各的好处。撕囊要尽量完整，“连续环形撕囊”，重点是“连续”，哪怕不太园，有点椭圆、偏心，都是可以接受的。因为哪怕一点点的放射状撕裂，在PHACO中都会导致严重的后囊破裂。因为不管是U/S或者I/A的灌注量都是很大的，对于后囊的冲击都非常大。对于撕囊的大小，有的老师主张要大，有的主张5MM左右，前囊边缘以能盖住晶体光学部为宜，我还没到那个级别，只要够大就好，7MM左右操作是比较简单的。不过后发障几率可能会有所增加。 水分离：有一个观点，多做水分层，少做水分离，因为有的白内障后极部囊膜与皮质粘连紧密，水分离就可能导致后囊破裂。不过我们还是常规水分离，金色圆环一般多见于II-III级核，见到的时候一般是比较开心的，呵呵，IV级以上就不太容易看见了，因为红光反射可能就不太好了。 水分层：一定要做，好处多多，分离出来的皮质壳可以在晶体核跟后囊之间起缓冲作用，吸收多余的超声能量，避免“误伤”，呵呵。 转核：这个不是特别的必须，不过我们老师要求做，核能转动代表晶体核跟后囊中间已经有空隙了，可以避免晶体核与后囊粘连的情况下进行超乳导致后囊甚至悬韧带的损伤。其实不做也可以，超乳头进入以后，水流很大，自然都把晶体核跟后囊分开了。这个是我一直没有做好的地方，特别是在撕囊口过小的情况下，怎么拨都不转，郁闷。主要还是水分离做的不充分，要多打水，适当的力量拨动，要多多体会。 U/S：开始超吧。右手超乳手柄，左手劈核器，踩一档，注水进入前房，可以有效形成前房。蠕动泵，必须要全堵才有负
压，所以不要踩的太深，要把超乳头埋到晶体核里，轻轻踩下三档，放，回到二档较低水平，晶体核一般都会被吃住了，左手用劈核器将核劈开，注意使用“对冲”的力量，也就是劈核器从对侧向切口侧用力，超乳头向对侧用力，在一个平面，很容易劈开，III级-IV级劈核是最爽的，II级比较粘，藕断丝连，IV级以上太硬，不好啃。一般我们是用的拦截劈核，不做刻槽，感觉刻槽对晶体悬韧带的压力太大了，害怕。我们老师也不提倡，所以一直没有试过真正的“分而治之”，多数是拦截劈核跟迷你劈核，多用物理方法，少用超声能量，多借用负压，少使用超声。我们也一般都只使用线性超声，对于爆破和脉冲一直都没敢用，控制不好。 还有一点，最后一块核一定要慢慢啃，要“点杀”，不要大马力踩过去，很危险，这时候控制不好的话往往会在皮质壳跟后囊上留一个洞做纪念... I/A：核吃掉以后就是皮质了，I/A很安全，高负压，要保持吸引口在视线范围内，根据自己水平高低抽吸，先低负压，靠近周边皮质，抓住皮质一角，踩2档，拖到中央，踩到底，很爽。12点，也就是切口下皮质很不容易处理，当试着抽吸12点皮质的时候由于I/A手柄退出过多，导致水流漏出较多，前房浅，很危险，根据自己水平量力而行，不要做“12点英雄”，因为后果很惨痛。可以在植入晶体之后，在晶体的保护下，再尝试吸除。 植入晶体：折叠晶体嘛，植入的时候要注意不要弄反了，弄进去想弄出来就得剪成两半，很恐怖。有的地方在超乳结束后使用隧道刀或者3.0穿刺刀将切口扩大至5.5或者6.0MM，可以植入PMMA晶体，术后前房也能保持稳定，类似于小切口，但是切口比较靠前。我想，这也是无奈之举。一是可以培养超乳医生。二是可以降低成本。三是可以加快手术速度。 抽吸粘弹剂：这点很重要，透明质酸钠残留在前房后者晶体后，对于术后高眼压乃至后发障都是一个高危因素。不过透明质酸钠也比较好清除，注意要压一下晶体的一侧，使另一侧翘起，能有效将晶体后方粘弹剂清除。残留的12点皮质也可以在这时候处理，因为有晶体的保护，安全性有很大提高，胆子也会大很多，呵呵。 水密切口：切口小的，从侧切口打水使眼压正常即可。扩大了切口的，观察看看，如果漏水，可以将切口两侧角膜打水肿。 手术结束。 PHACO包含的东西太多，一篇帖子不可能全部写完，这里只是一个大概步骤跟思路，供大家借鉴，可能有不当指出，多多指点，100个PHACO医生就有100种超乳方法，每个人要能找到完全适合自己的手术方式即可，个人认为PHACO应该还是未来的趋势，因为创
伤小，恢复快，时间短，术后感染几率低，容易被人接受。不过PHACO的并发症要比ECCE要严重的多，比如说晶体坠入玻璃体腔、术后黄斑囊样水肿、超乳能量导致的角膜失代偿等等。 PHACO一个最麻烦的问题就是水流太多，深眼窝、容易积水的结膜囊、会造成很大的麻烦，特别是在I/A的时候，有时候都是在水潭里干活，唉... 记得一次眼科学术会议的时候有一个老师说：有一个高级官员，要求周六做手术，周一上班，还不能让同事看出来，还不能影响工作，我想，只有白内障超声乳化术联合折叠晶体植入手术才能满足吧。 PHACO一定会有更美好的明天的。