出江镇公立卫生院健康体检知情同意书
一、受检者须知
1. 项目的介绍
精神病病人健康体检。本次体检在患者病情许可的情况下，征得监护人的同意与患者本人的同意后进行。
体检内容包括一般体格检查、血压、血糖、心电图、肝功、血常规等检查。
2.参与本体检带来的益处
了解受检者身体健康状况
3. 体检过程中出现紧急情况时可采取的紧急处理措施。如：院内抢救、120
4. 受检者的权利
参加体检是自愿的，即使中途放弃体检也不会有权益上的损失或任何惩罚。
5. 体检人员将对受检者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受检者充
分时间考虑并作出是否参加体检的决定。
6. 体检结果的保密性。
受检者的记录将被妥善保管，作保密处理，但受检者资料有可能会接受有关部门（如：新津县精神病院）的监察，但不得对外披露其受检者的身份。
二、知情同意签名
1. 我已详细阅读了出江镇公立卫生院的知情同意书，我的医师已向我作了详
尽的体检方案说明，我完全了解参加本次体检的目的、性质、方法及我的权益，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。我自愿参加本次体检，并同意按照体检方案和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次体检。
受检者签名：联系电话：
监护人签名：签字时间：
2. 我已向该受检者充分解释和说明了本体检的名称、内容和潜在的利益，并
回答了受检者及其家属的所有有关问题。请你于年月日到出江医院来进行免费体检。（注：来体检时带身份证、医疗卡、残疾证、所服的药物，不吃早饭，不喝水）
通知人员签字：
体检人员签名：
签字时间：
医院医学影像 MRI检查知情同意书 患者姓名：性别：年龄：ID：联系电话： MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。 MRI检查潜在风险： □各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。 □扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤. 、 □MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。 □婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时溢乳导致窒息发生。 □装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。 □除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。 注意事项： 进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品： □手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带 □金属项链□金属耳环□其他 若有MRI检查禁忌症者，禁做此项检查： □体内有金属植入物□铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者 □精神异常者□高热□幽闭症患者□危重病人呼吸循环不稳定者□其他患者知情选择： □MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能； 护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险： 患者签名：签名日期：年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日责任护士签名：签名日期：年月日
知情同意书模板 知情同意书分为两部分。 第一部分患者须知 内容包括： 1. 项目的介绍 ●项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。 ●声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。 ●阐明研究的目的。 ●描述试验的过程。 ●说明研究中受试者将参与的时间和期限。 ●随访的次数和过程。 ●入选标准/排除标准。 ●说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。 2. 研究人员资历 3. 说明参与本研究可能带来的益处 ●研究对受试者本人的益处。 ●研究对社会群体的益处。 4. 研究给受试者可能带来的不适和风险 ●使用试验用药物或器械带来的不适。 ●参加试验本身可能的风险。 5. 阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。 6. 临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法。 7. 应说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知受试者资料有可能会接受有关部门(伦理委员会、食品药品监督管理局)的监察，但不得对外披露其内容。 8 明确试验过程中联系医生的姓名和联系办法，他将回答受试者所有关于试验的问题，并能在受试者出现紧急情况时及时联系。 9. 阐明受试者的权利(自由参加和退出、知情、同意)，参加试验是自愿的，即使中
途退出试验也不会有权益上的损失或任何惩罚。 10. 研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受试者充分时间考虑并做出是否参加研究的决定。 11. 说明在发现受试产品预期以外的临床影响，必要时可能对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 12. 说明因试验步骤或试验药物/器械的原因造成受试者损害，研究者或申办者应当给予受试者相应的补偿，例如交通费、误工费、医疗费用(所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因)。 13. 该试验方案经伦理委员会批准实施，试验过程中有任何违反研究方案的情况，受试者可以直接向伦理委员会投诉。伦理委员会联系电话。 第二部分知情同意签名 1. 我已详细阅读了XXX临床试验的知情同意书，我的医师已向我作了详尽的研究方案说明，我完全了解参加本次研究的目的、性质、方法及我的权益和风险，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。 我自愿参加本次研究，并同意按照研究方法和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次研究。 本知情同意书共X页，我将得到签名后的知情同意书复印件。 受试者签字(印刷体) (手写体) 日期 受试者法定代理人签字(必要时)，(印刷体) (手写体) 日期 2. 我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题。 主要研究者或研究者指定的研究人员(对受试者进行告知者)签名 (印刷体) (手写体) 日期 附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求 1. 科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致； 2. 语句短小精炼，避免长句； 3. 段落短小，观点明确； 4. 尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份； 5. 使用清晰易读的字体打印；
周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗知情同意书
周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗的风险 一、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射：破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但护士在为您做TAT皮试的结果：皮丘红肿，硬结大于1.5cm，红晕直径超过4cm，有时出现伪足、痒感、全身过敏反应，判断为TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射是将1支TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射一次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医生护士将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。 二、静脉留置针：可减少穿刺次数，减少患者痛苦，更好地保护血管，留置时间72——96小时左右，但也有个体差异。价格比普通输液管高，有可能穿刺失败、静脉炎、渗出、堵塞等。 三、吸痰：口、鼻或气道粘膜损伤致出血；感染；喉头痉挛出现呛咳；诱发支气管哮喘、心律失常等。 四、导尿：尿道粘膜损伤、出血；疼痛及欲排尿不适感；漏尿及引流不畅；拔管困难；尿路感染等。 五、灌肠：有可能出现脉速；面色苍白；冷汗；肠道剧烈痉挛或出血；腹痛；心慌气促等。 六、留置胃管（鼻饲或胃肠减压）：口、鼻、食道、胃粘膜损伤或出血；误入气管致呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕吐；机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血）；咽喉部炎症；呼吸道感染等。 七、洗胃：插管致口、鼻、咽喉、食道、胃粘膜损伤或出血；喉头痉挛与水肿；急性胃扩张；胃穿孔；腹痛；休克；窒息；心律失常；呼吸心跳骤停等。 八、保护具的使用：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证患者的安全及治疗的顺利进行，需要对患者使用约束具和家属的陪护。可防止坠床或自伤，但四肢活动受限，有可能致皮肤擦伤或组织水肿等。 九、其它： 您或您的亲属因病需要采取上述各项措施，如同意并理解可能发生的不良反应请签字，
研究标题： 单纯调强放疗与调强放疗联合同期化疗治疗II、III期鼻咽癌的非劣效性II期 临床试验 研究申办方：中山大学附属肿瘤医院 --------------------------------------------------------------------- 研究者姓名：....................... 电话 ................... 地址：.............................................................. ................................................................... ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 患者姓名：....................... 出生日期：...... 年......月......日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 1.简介 您的医生已经告知您，目前您所患疾病的最主要治疗方法是放疗。您正受邀 参加一项临床研究，其目的是比较单纯调强放疗与调强放疗联合同时期化疗治疗 AJCC分期II、III期鼻咽癌患者的疗效、副反应与生活质量。 目前同时期放化疗是目前Ⅱ～Ⅳb期鼻咽癌的标准治疗方案。在这些确定同 时期化疗地位的临床研究中，放射治疗技术采用的均为二维的常规放疗技术。在 常规放疗技术条件下，同期放化疗确实可以提高局部中晚期的生存，然而同期放 化疗的生存获益主要是通过提高局部控制率实现的。10余年来，调强放射治疗 技术的物理学优势以及鼻咽癌的临床解剖和生物学特点，使得调强放射治疗在鼻 咽癌治疗中得到广泛应用，众多临床实验结果也表明调强放射治疗技术使鼻咽癌 的治疗疗效达到一个新的高度，调强放射治疗技术的应用，削弱了同期放化疗+/- 辅组化疗在局部晚期鼻咽癌中的作用。 并且同时期化疗加重了鼻咽癌患者近期和远期副反应的发生率，如血液毒 性、体重下降及耳毒性等毒副反应。在众多化疗药物中，顺铂是治疗中晚期鼻咽 癌的经典一线药物。但是，由于顺铂引起的胃肠道反应较重，例如剧烈的恶心、 呕吐等，导致部分患者不能耐受化疗；而顺铂直接损害肾实质，治疗时需要水化 和利尿；顺铂的神经毒性和放疗后的远期毒性放射性听神经损伤叠加，严重影响 了患者的生活质量。 因此，根据现有的调强放射治疗结果和同期化疗的疗效，以及常规放射
受试者知情同意书 项目名称： 方案版本号及版本日期： 知情同意书版本号及版本日期： 尊敬的患者： 我们邀请您参加（研究机构名称）开展的（项目名称）研究。本研究将在（哪些医院）开展，预计将有（数量）名受试者自愿参加。 本须知将提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究，您是否参加本项研究完全是自愿的，且您的决定将不会影响到您在本院的正常诊疗权益和待遇，请放心！若您选择参加本研究，我们研究团队将在研究过程中尽力保证您的安全和权益！ 请您仔细阅读本须知，如有任何疑问请向负责为您讲解知情同意书的研究者提出。 一、研究背景 二、研究目的 三、试验对象 四、研究过程 五、替代治疗 六、可能的风险与不适 七、预期获益 八、免费治疗 九、补偿 十、赔偿 十一、研究前中后的注意事项 十二、保密性 十三、重新获取知情同意 十四、自愿性 十五、受试者义务 十六、联系方式 如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以通过（电话号码）与（研究者或有关人员姓名）联系。 如果您有任何疑问或在研究过程中对研究人员有抱怨，可以联系上海市临床研究伦理委员会，联系电话：（电话号码）。
受试者签字页 受试者同意声明： □我已经阅读了上述有关本研究的介绍，且研究医生已向我详细地讲解了研究内容，在签署知情同意书前我已没有更多有关研究的疑惑需咨询。在此基础上，我自愿参加本文所介绍的临床研究，并且我的决定是基于对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解。此外，研究者没有对我使用欺骗、利诱、胁迫等手段强行让我同意参加研究，并且我知道我可以在任何阶段无条件退出研究。 □该名受试者因无行为能力、限制行为能力，本知情同意由其监护人或者法定代理人代为签署。 受试者签名：法定代理人签名： 日期：日期： 受试者联系方式：法定代理人联系方式： 监护人签名：公平见证人签名： 日期：日期： 监护人联系方式：公平见证人联系方式： 研究者声明： 我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。 研究者签名： 日期： 研究者联系方式： 注意：本页为受试者签字页，由研究医生向受试者详细讲解研究内容及相关信息，知情同意由受试者本人/监护人/法定代理人及为其讲解的研究医生签署。若受试者对研究内容有疑问，研究者应立即当面想起签署完毕后，由研究者和受试者双方各保留一份原件。
东莞市第八人民医院 磁共振MR检查知情同意书 姓名___________性别_____ 年龄_____ 科室_____________ 床号____ 电话_________________________ 尊敬的患者：您好！ 欢迎您前来我科行MR检查。在检查前，您和您的家属必须对如下情况认真了解： 一、强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都 会被强大的磁场吸引，严重者会造成人身伤害。因此，进入MR检查室前被检查者和家属均应仔细阅读。若有所列的随身物品，必须取出，将其放在医护人员指定的地方妥善保存好；不能取出的体内植入物应向申请医生及当班的医护人员咨询，以评估可否做MR检查。请务必予以配合，多谢合作！ 二、对比剂增强检查： 1、极少数患者用MR增强对比剂（钆，Gadolinium）后会出现喉头水肿、抽搐、休克等严重的过敏反应，甚至 可危及生命。因此，一旦用药后出现不适，请立即告知医护人员，以便我们作出及时的相应处理。 2、极个别增强检查患者可能会出现注射部位对比剂外渗，造成局部肿痛，我们会尽力给予积极处理，请您和家 属予以理解和配合，肿胀经药物涂敷后会自行缓解。 3、肾功能不全患者，钆（Gadolinium）对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化，但极其罕见。 三、被检查者进入检查室前，请确认以下内容： 以上禁止事项，如果进行MR检查，将导致生命危险，因此禁止进行磁共振MR检查。 以上情况，如果进行MR检查，将导致人身伤害、财产损失及检查失败。 请您详细阅读本知情同意书，如果您已经清楚了解以上情况，并确认自己不存在以上绝对及相对禁止事项等情况，同意进行此MR检查，请签名确立。 患者签名：_______________ 日期___________ 监护人/家属：_______________ 患者的关系：________ 日期___________ 医师签名：__________护士签名：_________ 日期___________ 日期：________年____月_____日_______时
XXX医院侵入性护理技术操作知情同意书 科室：床号：住院号：门诊（入院）日期： 患者姓名：性别：年龄： 因患者病情治疗需要，为保证治疗措施顺利施行，需要进行治疗护理技术操作，这是一种常用治疗及护理技术操作手段，但由于其具侵入性和操作风险等特点，患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有包括背面第条中所述的并发症、创伤等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果，故不能绝对保证该操作的绝对效果和安全。 我已详细阅读背面第条的内容，对护士详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我做此项治疗护理操作。 我知道在本次治疗操作之前，我可以随时签署拒绝治疗和操作的意见，以取消本知情同意书的决定。 患者/法定代理人签字： 或委托代理人签字： 执行护士签字 年月日
XXX医院 侵入性护理技术操作治疗的风险 一、药物过敏试验可能发生的并发症 1.药物高热反应、过敏性休克、呼吸心跳停止、严重脏器损害甚至危急生命 2.血清病型反应 3.各器官或组织过敏反应 4.其他：迟发型过敏反应或其他不可预计过敏情况。 二、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射 破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但护士在为您做TAT皮试的结果：皮丘红肿硬结大于1.5cm,红晕超过4cm,出现伪足、痒感、全身过敏反应，判断为TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射是将1支TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射一次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医生护士将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。您或您的亲属因病需要注射TAT，如同意TAT脱敏注射，并谅解可能发生的不良反应请签字，不同意也请签字。 三、留置胃管鼻饲法： 1.误入气管致呛咳 2.误吸、吸入性肺炎 3.食物反流 4.胃潴留 6.消化道出血 5.腹泻、便秘、恶心呕吐 7.机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血） 四、导尿管安置并发症： 1.疼痛及欲排尿不适感 2.漏尿及引流不畅 3.尿道黏膜损伤 4.拔管困难 5.尿路感染 6.尿管滑脱 五、吸痰操作并发症： 1.气道粘膜损伤致出血 2.感染 3.喉头痉挛出现呛咳 4.诱发支气管哮喘，心律失常 六、胃肠减压术并发症 1.呼吸道感染 2.咽喉部炎症 3.溃疡 4.体液丢失电解质紊乱 5.焦虑及睡眠形态紊乱 七、洗胃术的并发症： 1.呼吸心跳骤停甚猝死 2.牙龈出血、胃出血及穿孔 3.寒战高热 4.误吸及吸入性肺炎 5.插管误入气管 6.插管损伤、喉头痉挛与水肿 7.水中毒 八、动静脉穿刺置管的并发症 1.血栓形成 2.栓塞 3.静脉炎 4.感染及败血症 5.心律失常 6.出血及血肿 7.气栓 九、保护具使用：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证病人的安全及治疗的顺利进行，需要对患者使用约束具和家属的陪护。
彭州市人民医院孕妇、新生儿及胎儿磁共振检查知情同意书 （1）磁共振检查是继超声检查之后的又一种无创性影像学检查方法，主要检查器官结构形态，在功能成像等方面欠缺。目前全球尚无明确证据显示胎儿磁共振检查对胎儿及孕妇有不利影响。另外检查时间较长，很多时候超过30分钟，检查时噪音分贝较大，此外长时间检查有诸多不可预计意外，如发生，院方会积极应对，若造成不良后果孕妇及其家属须理解并承担。 （2）磁共振检查仅为影像学检查手段，其结果仅供临床综合参考，不作为临床处理的唯一依据。磁共振检查不是胎儿畸形诊断的唯一影像检查手段。 （3）尽管磁共振检查在产前检查中能够发现大多数胎儿结构形态方面的畸形，但受孕妇自身的各种因素以及胎儿的孕周、胎位、活动度、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不能显示胎儿身体的所有结构，某些器官或部位不能显示或显示不清。 （4）胎儿的发育是一个动态过程，器官在没有发展到一定的阶段或程度时，当前磁共振检查不能发现该次检查以后胎儿发育过程中可能出现的异常。每次检查结果仅能反映胎儿检查当时的情况。 （5）胎儿磁共振检查的相对安全时间段是孕12周之后，建议您至少在以上时间段内进行1次超声检查筛查有发育可疑问题之后再根据产科医生医嘱选择磁共振检查。 （6）检查前及检查中应避免刺激胎儿，应尽量使胎儿处于安静状态。 （7）磁共振检查注意事项详见我院MR检查申请单，请注意阅读。 本次进行的磁共振检查是： 胎儿颅脑五官颈部□胎儿腹部实质器官□ 胎儿脊柱□胎儿肺部纵膈□ 胎盘□孕妇（）□ 新生儿（）□ 接受检查者或家属对以上告之情况表示理解，请签字。 受检者姓名：联系电话： 受检者家属：与受检查者关系： 年月日
受试者知情同意书（参考） （版本号：#######） 尊敬的受试者： 我们诚邀您参加#########的临床研究工作。该项研究是按照我国GCP与赫尔辛基宣言的原则实行的。本项临床研究方案已经得到广东药科大学附属第一医院医学伦理委员会的书面批准。 一、研究目的 二、研究方案 三、参与本研究有哪些风险和可能的不适 四、除了参与本研究外，还有什么选择？ 五、参与本研究有哪些可能的益处？ 六、参与本研究是自愿的吗？ 七、参与本研究时，我将付出哪些？ 八、参与本研究会有报酬吗？ 九、若我参与本研究，将如何保护我的隐私？ 您所有的检查结果及隐私均受到保护。在所有研究相关的文件中将完全使用代码识别您的身份。仅研究团队及申办方、伦理委员会及国内外监管机构可查阅代码健康信息及其他研究资料，除此之外，您的个人信息和相关资料将不会泄露给任何其他人员。研究结果可能会在相关的科研杂志上发表，但您的姓名不会出现在任何研究报告和公开出版物中。 九、退出试验的权利和程序 您参加试验是自愿的，您拥有在研究的任何阶段自由退出研究并且不会遭到歧视和报复，医疗待遇和权益不受影响的权利。如果您在任何时候因任何原因退出研究，请与您的医生联系，并完成最后一次就诊时所要求的信息记录和检查项目，以便研究者把握您退出研究时的身体和健康状况。 请您在签署知情同意前尽可能仔细阅读知情告知信息。关于本研究及其告知信息的任何疑问您都有权向谈话医师提出，要求予以解答。您应以足够的时间充分而仔细地考虑，并可以与家属、朋友一起讨论，帮助您作出是否参与试验的决定。
知情同意签署页 我已确认了解此项目的情况，知晓参加本研究可能产生的风险和受益。我的所有疑问已获得医生充分完整的解释。我自愿参加此项研究，并愿意按研究方案要求配合治疗和检查。我知道我有权随时退出本研究，而不会受到歧视和报复，医疗待遇和权益不会受到影响。我同意研究者、伦理委员会、药监部门查阅我的研究资料。 受试者签名： 或家属签名：与患者关系： 联系电话：日期：年月日 医生声明 我确认已向患者解释了本试验的详细情况，包括其权力以及可能的受益和风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。 研究者签名：日期：年月日 研究者联系电话：
老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书（存根）编号： 敬爱的朋友： 为进一步落实卫生部《国家基本公共卫生服务规范》，我院决定于月日至月日为全乡65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者免费做一次健康检查。通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。 1.本人或家属（监护人）签字同意体检：联系电话： 2.本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能参加本 年度体检，本人或家属（监护人）签字：联系电话： 3.通知人签字： XX乡卫生院 年月日 -------------------存-------------根------------联----------------- 老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书XX乡卫生院提示您： 1.体检对象：全乡范围内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者（含在当 地居住半年以上者）。 2.体检时间：201 年月日，体检地点：东岳乡卫生院或。 3.体检项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图等，具体体 检项目以《国家基本公共卫生服务规范》为准，各种人群的体检项目不一样，请理解配合。 4.体检费用：东岳乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。 5.凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。 6.为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查，并带上《户口簿》或《身份证》。 7.体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。 8.由于体检项目较多，耗费时间多，为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村 医生通知的时间前往体检，并请你遵守工作制度。 9.如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行搭车销药或收取金钱，请你及时投诉 和举报。（咨询、投诉、举报电话：）
威海市立医院药物临床试验机构文件编号：JG-DES-003-1.0 知情同意书的设计规范 版本号 1.0页数 2 页 起草人起草日期年月日 审核人审核日期年月日 批准人批准日期年月日 颁布日期年月日起效日期年月日 威海市立医院 药物临床试验机构
威海市立医院药物临床试验机构文件编号：JG-DES-003-1.0 知情同意书的设计规范 一目的 规范知情同意书设计范本，尊重受试者的知情权，更有效的保障受试者的权益。 二范围 所有由本院牵头的新药临床试验。 三内容 1设计依据 《赫尔辛基宣言》《人体生物医学研究国际伦理指南》，《药物临床试验质量管理规范》以及临床试验方案进行设计。 2设计原则 符合“完全告知”的原则。采用受试者能够理解的文字和语言，使受试者能够“充分理解”，“自主选择”。知情同意书不应包含要求或暗示受试者放弃他们获得赔偿权利的 文字，或必须举证研究者的疏忽或技术缺陷才能索取免费医疗或赔偿的说明。 3知情同意书设计版式 1)页眉和页脚：页眉左侧为试验项目名称，右侧为知情同意书版本日期；页脚为当前页 码和总页码。 2)“知情告知页”与“同意签字页”： 知情同意书分“知情告知”与“同意签字”两部分，分别装订。 3)知情同意书一式两联，研究者保留原件，受试者保存第二联。 4知情同意书的设计内容 1)“知情告知”的内容 (1)声明是一项临床研究，研究目的和预期受试者参与需持续的时间，需要遵循的程序并 说明哪些程序是试验性的； (2) (3) 哪些人不宜参加研究，可替代的治疗措施； 如果参加研究将需要做什么（包括研究过程，预期参加研究持续时间，给予的治 (4) (5) 疗方案，告知受试者可能被分配到试验的不同组别，检查操作，需要受试者配合 的事项）； 告知研究中可被合理预期的对受试者或他人的益处； 告知可被合理预测的受试者风险或不适；对于涉及超过最低风险的临床研究，如果有伤害发生，说明是否有任何补偿措施和医疗措施；如果有的话，说明补偿措 施和医疗措施是什么，或是否可以获得进一步的信息； 第 1页共2页
编号： 敬爱的朋友： 为进一步落实卫生部《国家基本公共卫生服务规范》，我院决定于月日至月日为全乡65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者免费做一次健康检查。通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。 1.本人或家属（监护人）签字同意体检：联系电话： 2.本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能参加本 年度体检，本人或家属（监护人）签字：联系电话： 3.通知人签字： XX乡卫生院 年月日 -------------------存-------------根------------联-----------------老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书XX乡卫生院提示您： 1.体检对象：全乡范围内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者（含在当 地居住半年以上者）。 2.体检时间：201 年月日，体检地点：东岳乡卫生院或。 3.体检项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图等，具体体 检项目以《国家基本公共卫生服务规范》为准，各种人群的体检项目不一样，请理解配合。 4.体检费用：东岳乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。 5.凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。 6.为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查，并带上《户口簿》或《身份证》。 7.体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。 8.由于体检项目较多，耗费时间多，为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村 医生通知的时间前往体检，并请你遵守工作制度。 9.如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行搭车销药或收取金钱，请你及时投诉 和举报。（咨询、投诉、举报电话：）
受试者知情同意标准操作规程 1、知情同意书随试验方案制定，报药物临床试验机构办公室。 2、知情同意书随试验方案经各方专家讨论通过。 3、药物临床试验机构办公室将知情同意书随试验方案经伦理委员会批准。 4、由试验小组成员与受试者签署知情同意书，签署知情同意书时必须向受试者说明有关临床试验的详细情况： ⑴受试者参加试验应是自愿的，而且有权在试验的任何阶段随时退出试验而不会遭到歧视或报复，其医疗待遇与权益不会受到影响。 ⑵受试者参加试验及在试验中的个人资料均属保密。必要时，药品监督管理部门、伦理委员会或申办者，按规定可以查阅参加试验的受试者资料。 ⑶试验目的、试验过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别。 ⑷必须给受试者充分的时间以便考虑是否愿意参加试验，对无能力表达同意的受试者，应向其法定代理人提供上述介绍与说明。知情同意过程应采用受试者或法定代理人能理解的语言和文字，试验期间，受试者可随时了解与其有关的信息资料。 ⑸如发生与试验相关的损害时，受试者可以获得治疗和相应的补偿。 5、经充分和详细解释试验的情况后获得知情同意书。 ⑴由受试者或其法定代理人在知情同意书上签字并注明日期，执行知情同意过程的研究者也需在知情同意书上签署姓名和日期。 ⑵对无行为能力的受试者，如果伦理委员会原则上同意、研究者认为受试者参加试验符合其本身利益时，则这些病人也可以进入试验，同时应经其法定监护人同意并签名及注明日期。 ⑶儿童作为受试者，必须征得其法定监护人的知情同意并签署知情同意书，当儿童能做出同意参加研究的决定时，还必须征得其本人同意。 ⑷在紧急情况下，无法取得本人及其合法代表人的知情同意书，如缺乏已被证实有效的治疗方法，而试验药物有望挽救生命，恢复健康，或减轻病痛，可考虑作为受试者，但需要在试验方案和有关文件中清楚说明接受这些受试者的方法，并事先取得伦理委员会同意。 ⑸如发现涉及试验药物的重要新资料则必须将知情同意书作书面修改送伦理委员会批准后，再次取得受试者同意。
特殊检查知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。 一、一般项目: 姓名性别年龄：科室床位住院病历号 二、医师告知： 1.【检查前诊断】： 2.【拟检查指征及禁忌症】： 3.【不同的检查方案介绍】： 您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案： 4. 【建议拟行检查名称】： 5. 【检查目的】： 6.【拟行检查日期】： 7.【拒绝检查可能发生的后果】： 8.【患者自身存在高危因素】：
9.【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材 □自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 10. 【检查可能出现的并发症、医疗风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、 □6、 □7、 其他： 我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。该检查一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。 11. 【检查后主要注意事项】鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合判断。 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 经治医师签字: _______签字时间：年月日____时____分签字地点： 三、患者及委托代理人意见： 我及委托代理人确认： 医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查，并已就_____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。 医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。 (请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样) 我_______（填同意）接受该检查方案并愿意承担检查风险。 并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急
湖南省邵阳医专附属医院 磁共振（MRI）申请单 MRI检查患者知情同意签字书 病友： 您好!MRI检查是一项安全的高科技检查方法，但是由于MRI具有强磁场，凡有金属的物品与抢救设施不能进入MRI机房，因检查时间相对较长、噪音较大，患者有幽闭感；患者进入磁体后医技人员不易观察患者情况等原因，因此下列情况需要你的配合与同意：1、因MRI检查时间较长，很多生命支持设施与抢救设施不能随患者进入MRI机房，不具 备抢救条件，故重症患者一般不做MRI。若临床医疗需要而非做不可的患者（如重症中风、急性脊髓外伤、严重主动脉夹层或动脉瘤有随时破裂的危险）在检查中可能意外死亡，需临床医师陪同。 2、儿童和不能配合检查的成人检查前必须采取镇静措施，镇静本身可能对病人造成意外 （但其发生率极低），请家属密切观察病人。 3、需要增强检查者，可能出现药物过敏与意外（但其发生率极低）。 4、MRI检查过程中可能因为患者不能保持体位不动等原因而造成检查失败，其他详见MRI 注意事项，如您对以上情况表示理解与支持，并同意该项目检查请签名： 同意检查！与被检者关系：年月日
磁共振（MRI）检查注意事项 MRI扫描、扫描前准备及诊断过程较复杂，需要患者与MRI室医务人员密切配合。为保证扫描质量，顺利进行MRI检查，请广大患者及陪护人员来本室检查前仔细阅读以下注意事项： 1、所有检查者先申请单至MRI登记室划价，再到收费室交费，在申请单上留下 您的通讯地址及电话号码，然后到MRI登记室登记、编号，等待检查。 2、凡是心脏起搏器佩戴者，金属心瓣膜置换者严禁进入MRI检查室及接受MRI 扫描检查。 3、颅内动脉瘤银夹夹闭、胆道及其他部位银夹夹闭患者，脊柱骨关节等金属植 入物，以及体内钝性金属异物残留者进入MRI室接受MRI扫描一般不会对身体构成威胁，但异物所在部位MRI扫描图像的质量可能受到影响，请与接诊医师商量后决定检查与否。 4、接受MRI检查者及陪同人员进入检查室前应将随身携带的手机、磁卡、电话 卡、信用卡等电子产品、所有金属物件（如硬币、钢笔、带金属扣的女性内衣等）及饰物（项链、耳环）取下由其亲属保管，严禁携带上述物品进入检查室内，否则所造成的损失及其它后果由患者承担。 5、接受头颈部检查前应将活动的假牙取下，带有金属节育环的女性患者，接受 盆腔及腰椎检查如有图像伪影应到妇科取环。 6、为了减少患者的费用，大多数情况下MRA扫描都是先进行平扫，其增强扫 描由扫描技师或医师根据病情需要进行，费用需另收取，请予理解。 7、进行胆道磁共振成像（MRCP）患者需禁早餐及饮水，预约在上午进行检查。 8、因机器性能要求，MRI检查不一定完全按就诊先后顺序进行，敬请理解和配 合。 9、MRI检查图像多，需要医师仔细诊视，其结果需在检查完成后24小时后取 得，部分患者的病情需要会诊或讨论后才能发报告，其报告时间可能会更长，请予理解。 10、MRI检查室为高档精密设备，非请勿入。 接受静脉注射造影剂MRI扫描知情同意书 接受MRI增强扫描检查的病员需要经静脉注射含钆磁共振成像造影剂。本科采用的造影剂安全可靠，一般不会发生药物过敏反应。但有少数患者，由于体质特殊等原因，可能会发生过敏性休克或其他不可预知的意外，故在进行MRI 增强扫描前，需得到患者及家属签字同意注射造影剂。 警告：有急性或者慢性重度肾功能不全（肾小球通过率<30ml/min/1.73m2）的患者，由于肝肾综合征任何严重程度的急性肾功能不全患者，或肝移植围手术期的患者暴露于含钆磁共振成像造影剂后有发生肾源性全身性纤维变性（NSF）的风险。 我已知晓并接受使用含钆磁共振成像造影剂可能对身体造成伤害及各种不良反应。 签名：（同病人关系）日期：
临床研究 知情同意书?知情告知页 尊敬的女士/先生： 您将被邀请参加一项“”新药临床研究。该项研究用于评价病（证）治疗的有效性和安全性，此次研究药品属中药口服制剂。 在您决定是否同意参加该研究之前，请仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您作出决定。 一、研究项目的介绍 1、项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期； 2、声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作； 3、阐明研究的目的； 4、描述试验的过程； 5、声明研究中受试者将参与的时间和期限； 6、随访的次数和过程； 7、入选标准/排除标准； 8、说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组或不同的治疗组别。 二、简述研究单位及人员资力 三、说明参与本研究可能带来的益处 1、研究对社会群体的益处； 2、研究对受试者本人的益处。 四、研究给受试者可能带来的不适和风险 1、使用试验用药物或器械带来的不适； 2、参加试验本身可能的风险。 五、阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的应急预案 六、临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法 七、研究的保密性 一切有关您的信息，包括您的身份、医疗史、病情、体检及实验室检查结果等，都将在法律允许的范围内得到严格保密。研究者、申办方委派的监查员、伦理委员
会及国家食品药品监督管理部门被允许查阅您的与本研究相关的医疗记录，以证实本研究所收集资料的真实性和准确性，但不涉及您的个人详细资料。您的姓名不会出现在任何与此项研究相关的公开资料或报告中。 八、阐明受试者的权利 您参加研究完全是自愿的，您有权在临床研究的任何阶段退出研究，并且退出研究不会受到任何惩罚或利益损失，也不会影响医生对您的治疗。如果您决定不参加本研究和研究开始后的任何时间退出本研究，请及时与您的医生联系。 出现下列情况时，您的医生可以未经您同意而终止本研究： A 出于对您治疗的考虑 B 您作为受试者未能遵循研究的有关规定，未按医生指导按时用药或未按时进行各项检查 C 研究终止 九、说明因受试产品的原因造成受试者损害的处理措施 研究者或申办者应当给与受试者相应的补偿或赔偿，例如交通、误工、保险及发生风险时的补偿费用（所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因）。
知情同意书 受试者须知页 方案名称：观察多维影像技术在AMI病人预后评估和治疗指导的应用 主要研究者：潘静薇 申办方:上海市第六人民医院 尊敬的受试者： 您被邀请参加多维影像技术在AMI病人预后评估和治疗指导的应用研究，该项研究由申康提供支持。请仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否参加本项研究的决定。参加这项研究完全是您自主的选择。作为受试者，您必须在加入临床研究前给出您的书面同意书。当您的研究医生或者研究人员和您讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。若您正在参加别的研究，请告知您的研究医生或者研究人员。本研究的背景、目的、研究过程及其他重要信息如下： 一、研究背景 急性心肌梗死（AMI）作为高危险、高死亡率的心血管疾病，其发病率呈逐年上升趋势。AMI后心脏负性重构是影响AMI预后主要原因，致使室壁瘤形成、心脏破裂，导致患者心功能进行性恶化，心源性猝死。心脏负性重构可分为早期重构和晚期重构，了解左心室负性重构的进程对心功能的影响及晚期心血管事件的发生，是目前心血管疾病的研究热点，也是指导临床早期合理用药，防止心功能恶化的重要依据。 冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，但仅能从形态学上评价冠状动脉的狭窄程度，无法评价狭窄或梗塞血管对其支配区域心肌灌注、心脏功能及梗死后心脏重构的影响。近年来，随着超声斑点追踪成像技术的成熟及心脏磁共振成像（CMR）扫描技术的不断发展，提出了多种新的测量参数，更好地评价心脏形态、功能。CMR 与超声相比图像清晰度高，尤其是其软组织对比度强高，视角大且无扫描角度依赖性、数据客观稳定；是目前临床用于评估心肌运动、灌注和活性的优秀无创技术。本研究拟采用多种影像学检查方法，通过多项心脏磁共振序列的运用，力争对AMI 后心脏进行多方位、多角度立体扫描，整体评估心肌活性、水肿、重构的形态、力学和功能差异。为AMI后精准治疗提供准确参数，规避后期心血管不良事件。 二、研究目的
受试者编号：________ 版本号： 版本日期：________ 知情同意书 研究名称： 项目负责人：电话： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一 医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程 （在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险 （风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备） 哪些人不宜参加研究 根据不同研究目的和研究药物规定的人群， 另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。 告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处 理方案和可能的补偿方案。 如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适
临床试验受试者知情同意标准操作规程 1、知情同意书随试验方案制定，报药物临床试验机构办公室。 2、知情同意书随试验方案经各方专家讨论通过。 3、药物临床试验机构办公室将知情同意书随试验方案经伦 理委员会批准。 4、由试验小组成员与受试者签署知情同意书，签署知情同 意书时必须向受试者说明有关临床试验的详细情况：（1）受试者参加试验应是自愿的，而且有权在试验的任何阶段随时退出试验而不会遭到歧视或报复，其医疗待遇与权益不会受到影响。 （2）受试者参加试验及在试验中的个人资料均属保密。必要时，药品监督管理部门、伦理委员会或申办者，按规定可以查阅参加试验的受试者资料。 （3）试验目的、试验过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别。 （4）必须给受试者充分的时间以便考虑是否愿意参加试验，
对无能力表达同意的受试者，应向其法定代理人提供上述介绍与说明。知情同意过程应采用受试者或法定代理人能理解的语言和文字，试验期间，受试者可随时了解与其有关的信息资料。 （5）如发生与试验相关的损害时，受试者可以获得治疗和相应的补偿。 5、经充分和详细解释试验的情况后获得知情同意书。 ⑴由受试者或其法定代理人在知情同意书上签字并注明 日期，执行知情同意过程的研究者也需在知情同意书上 签署姓名和日期。 ⑵对无行为能力的受试者，如果伦理委员会原则上同意、 研究者认为受试者参加试验符合其本身利益时，则这些 病人也可以进入试验，同时应经其法定监护人同意并签 名及注明日期。 ⑶儿童作为受试者，必须征得其法定监护人的知情同意并 签署知情同意书，当儿童能做出同意参加研究的决定时，还必须征得其本人同意。 ⑷在紧急情况下，无法取得本人及其合法代表人的知情同 意书，如缺乏已被证实有效的治疗方法，而试验药物有