乙类大型医用设备配置许可申请表设备名称申请单位（盖章）所在省（区、市）填表人联系方式填报日期年月日陕西省卫生和计划生育委员会制填表说明1.申请单位应当如实填报本表。2.申请单位是医疗机构的，“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写，“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。3.“所有制性

附件1乙类大型医用设备配置申请表设备名称医疗机构名称所在设区市填报日期填表说明1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源

附件1乙类大型医用设备配置申请表设备名称医疗机构名称所在设区市填报日期辽宁省卫生厅制填表说明1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分

乙类大型医用设备配置准入标准一、64排及以上X线计算机断层扫描仪（CT）（一）功能定位开展放射影像检查项目的各级各类医疗卫生机构，均可结合临床需求申请配置。设备要根据实际开展的检查项目进行选型。配置128排及以上CT的，申请机构（不含社会办医和医学影像中心）还应当具有提供高水平专科疑难病症、急危重症诊疗服务的能力，具有较强人才培养、承担重大项目和课题研究、开

乙类大型医用设备配置申请表申请机构设备名称主管部门申请日期中华人民共和国卫生部编制填表说明1.本表适用于各地医疗机构申请配置乙类大型医用设备。2.各省、自治区、直辖市卫生厅局可选用本表作为当地医疗机构配置乙类大型医用设备的申请表格，也可根据当地实际情况，另行制定。3.表一由申请机构填写，表二由专家组填写，并由专家组组长签章。表三由卫生部填写。专家组的组成和专

乙类大型医用设备配置可行性研究报告市卫生计生委：我院拟购置CT机一台，用于临床医疗服务，现将可行性研究报告如下：一、申请配置的必要性和依据我院地处地处芜湖市城乡集合部，周边都是厂矿企业和新建居民区，常住人口约十万人。经社会调查，医院驻地周边半径5公里都没有二级医院以上的综合性医院。医院新建五层综合大楼，总建筑面积4200余平方米，设施齐全，交通便利，环境优美

附件1乙类大型医用设备配置许可申请表设备名称_________________________________申请单位_________________________ （盖章）所在省（区、市）_____________________________填表人____________________________________联系方式___________

乙类大型医疗设备准入标准1、医疗机构配置大型医用设备的基本标准⑴各医疗机构配置大型医用设备必须符合上级卫生行政部门批准开设的相应诊疗项目。⑵使用大型医用设备的医师、操作人员、工程技术人员必须接受相应可上岗。等。体标准准。（C T）准：2万床日（按山东省2004年医院平均住院日9.58计算，年出院病人数2100）以上、X光年摄片量1.8万张以上可配置1台，其中

附件1医疗机构配置乙类大型医用设备申请表设备名称：医疗机构名称：填报日期：四川省卫生厅制填表说明1、凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2、“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。3、“相关/同类设备”：若医疗机构属于初配设备，则只能以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如初配CT,就以

医疗机构配置乙类大型医用设备申请报告申请单位：设备名称：填报日期：山西省卫生厅编印申请材料编制说明医疗机构申请配置乙类大型医用设备，报告材料应含以下内容：1．医疗机构向同级卫生行政部门配置请示文件；2．医疗机构大型医用设备配置申请表；3．大型医用设备上岗人员技术合格证复印件；4．申请单位上年度会计决算报表复印件；5. 申请单位医疗机构执业许可证正本复印件；6

乙类大型医用设备配置信息登记表

大型乙类设备配置许可

附件2乙类大型医用设备配置信息登记表设备名称申请单位（盖章）所在设区市填表人联系方式：填报日期年月日江西省卫生和计划生育委员会制填表说明1.使用单位应当如实填报本表。2.“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“所有制性质”、“组织机构代码（或统一社会信用代码）”、“许可设备名称”、“设备配置地址”、“阶梯配置机型”、“获得配置许可日期”、“许可证编

乙类大型医用设备配置信息登记表设备名称_____________________________________申请单位________________________（盖章）____所在省（区、市）_____________________________________填表人_____________________________________联系方

上海市乙类大型医用设备配置基本标准（2013年版）第一部分 CT配置基本标准一、社会资本举办医疗机构（一）综合性医疗机构床位60张以上，或年门急诊量＞15万；专科医疗机构床位30张以上，年门急诊量＞10万。（二）医疗机构必须有一定数量的临床科室，具有放射科、检验科、病理科等医技科室。（三）放射科人员、设备配备齐全。至少有1名从事CT工作5年以上并具有副主任医

附件2乙类大型医用设备配置可行性研究报告设备名称 1.5T核磁共振成像（MRI）单位名称（公章）安徽省XX县医院所在市（区县） XX市XX县填报日期 2014-7-2 安徽省卫生与计划生育委员会制填写说明1．凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本报告，不得空栏。2．“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。3．阶梯类型分为临床

乙类大型医用设备配置可行性研究报告陕西省卫计委：将可行性报告如下：我院为综合性医院，各个科室都对影像设备提出更多和更高的临床要求，这些要求是全身和综合性的，只有具备能谱功能的高端CT才能满足。高端能谱CT相对于普通64排CT或者传统更高排数螺旋CT，具备更多的临床优势。例如，高端能谱CT具备单能量成像功能，比传统CT看得更清，剂量更低；高端能谱CT具备基物质

附件1乙类大型医用设备配置许可申请表设备名称申请单位（盖章）所在设区市填表人联系方式填报日期年月日福建省卫生和计划生育委员会制填表说明1.申请单位应当如实填报本表。2.申请单位是医疗机构的，“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写，“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。3.“所有制性

附件1乙类大型医用设备配置申请表设备名称医疗机构名称所在设区市填报日期河北省卫生厅制填表说明1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分

附件1：医疗机构配置乙类大型医用设备申请表设备名称：医疗机构名称：填报日期：—1 —四川省卫生厅制填表说明1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2.“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。3.“相关/同类设备”：若医疗机构属于初配设备，则只能以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如初配