上海市乙类大型医用设备配置申请表（含可行性报告）（填写范本）上海市乙类大型医用设备配置申请表（含可行性报告）申请单位上海市XX区XX医院医疗机构等级 X级X等法人代表 XXX设备名称 X线电子计算机断层扫描装置主管部门 XX区卫生计生委申请日期 XXXX年 X 月 X 日上海市生和计划生育委员会编制年月填表说明1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机

附件1乙类大型医用设备配置申请表设备名称医疗机构名称所在设区市填报日期填表说明1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源

附件1乙类大型医用设备配置申请表设备名称医疗机构名称所在设区市填报日期辽宁省卫生厅制填表说明1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分

医疗机构配置大型医用设备申请报告申请单位：XX医院设备名称：医用直线加速器（LA）填报日期：2006年6月6日大型医用设备配置申请表二、申请医疗机构部门意见医疗机构更新大型医用设备申请报告申请单位：XX 医院设备名称：Ｘ线电子计算机断层扫描装置（ＣＴ）填报日期：２００5年10月20日大型医用设备更新申请表11

附件1乙类大型医用设备配置许可申请表设备名称_________________________________申请单位_________________________ （盖章）所在省（区、市）_____________________________填表人____________________________________联系方式___________

附件1医疗机构配置乙类大型医用设备申请表设备名称：医疗机构名称：填报日期：四川省卫生厅制填表说明1、凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2、“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。3、“相关/同类设备”：若医疗机构属于初配设备，则只能以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如初配CT,就以

附件1（申请单位填写）乙类大型医用设备配置申请表申请单位全称（盖章）设备名称（全程）配置形式□新增□更新调表人联系电话填报日期年月日新疆生产建设兵团卫生计生委制填表说明1．制式表格的结构和内容不能修改或删除，改动则申请无效。2．“配置形式”分为新增，更新。3．“所有制性质”分为全民、社会办医、国有企业、其他。4．“举办主体”分为兵团办、师市办、国有或集体企事

浙江省大型医用设备配置申请表（含可行性报告）申请单位（盖章）医疗机构法人代表设备名称主管部门申请日期年月日浙江省卫生厅编制二OO七年一月填表说明1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并逐级上报卫生行政部门（各级卫生行政主管部门各一份留档）。2.表一、表二、表三、表四由申请机构填写。表五由申请机构和卫生行政部门分别填写。表一：医疗

医疗机构配置大型医用设备申请报告申请单位：XX医院设备名称：医用直线加速器（LA）填报日期：2006年6月6日大型医用设备配置申请表二、申请医疗机构部门意见医疗机构更新大型医用设备申请报告申请单位：XX 医院设备名称：Ｘ线电子计算机断层扫描装置（ＣＴ）填报日期：２００5年10月20日大型医用设备更新申请表

大型医用设备配置申请表(新版)1附件1：医疗机构配置乙类大型医用设备申请表设备名称：医疗机构名称：填报日期：— 2 —四川省卫生厅制填表说明1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2.“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。3.“相关/同类设备”：若医疗机构属于初配设备，则只能以相关的设备利用情况作为参

附件2乙类大型医用设备配置信息登记表设备名称申请单位（盖章）所在设区市填表人联系方式：填报日期年月日江西省卫生和计划生育委员会制填表说明1.使用单位应当如实填报本表。2.“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“所有制性质”、“组织机构代码（或统一社会信用代码）”、“许可设备名称”、“设备配置地址”、“阶梯配置机型”、“获得配置许可日期”、“许可证编

浙江省大型医用设备配置申请表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：浙江省大型医用设备配置申请表（含可行性报告）申请单位（盖章）医疗机构法人代表设备名称主管部门申请日期年月日浙江省卫生厅编制二OO七年一月填表说明1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，

浙江省大型医用设备配置申请表（含可行性报告）申请单位（盖章）医疗机构法人代表设备名称主管部门申请日期年月日浙江省卫生厅编制二OO七年一月填表说明1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并逐级上报卫生行政部门（各级卫生行政主管部门各一份留档）。2.表一、表二、表三、表四由申请机构填写。表五由申请机构和卫生行政部门分别填写。表一：医疗

附件2：申请表示范文本江西省乙类大型医用设备配置申请表编号（空白）一、申请机构单位名称（全称）××××××××医院单位地址××市××县（市、区）×××（街道）××号邮政编码 33 ××××；联系人：×××；联系电话：×××××××二、申请单位基本情况区域内人口×××万人；医疗机构等级如：三级甲等年门急诊量×××人次；年住院床日×××床日年住院手术量×××人次

附件2乙类大型医用设备配置可行性研究报告设备名称 1.5T核磁共振成像（MRI）单位名称（公章）安徽省XX县医院所在市（区县） XX市XX县填报日期 2014-7-2 安徽省卫生与计划生育委员会制填写说明1．凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本报告，不得空栏。2．“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。3．阶梯类型分为临床

附件1：医疗机构配置乙类大型医用设备申请表设备名称：医疗机构名称：填报日期：四川省卫生厅制填表说明1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2.“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。3.“相关/同类设备”：若医疗机构属于初配设备，则只能以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如初配CT,就

XX医用设备配置论证报告一、配置论证主要内容（医院概况、该设备在本院医疗、教学、科研中的应用分析、选择配置机型的依据、社会效益和经济效益的综合评价）(一)XX医用设备必要性和依据(二)XX医用设备技术考虑及前景(三)XX医用设备项目投资分析（含：预期使用率、社会效益和经济效益）(四)XX医用设备人员技术力量配置(五)XX医用设备维修保养的准备(六)XX医用设

甲类大型设备申报材料（射波刀）一、申请材料1.甲类大型医用设备配置申请表2.关于购置射波刀的可行性研究报告3.医疗机构执业许可证复印件4.申请配置大型医用设备相应的技术人员资格证（包括执业医师证、专业技术职称证、上岗资质证明等复印件）5.设置医疗机构批准书6.组织机构代码证复印件二、医疗机构上年度财务报表三、购置资金来源证明1．购置资金来源证明2．省卫计委文

甲类大型医用设备配置申请指南此文档为WORD版可编辑修改甲类大型医用设备配置管理流程新型大型医用设备配置管理流程配置评审提交材料清单一、申请材料1.甲类大型医用设备配置申请表；2.甲类大型医用设备配置可行性研究报告；3.医疗机构执业许可证复印件（含核准诊疗科目明细）；4.申请配置大型医用设备相应的技术人员资格证（包括执业医师证、专业技术职称证、上岗资质证明等

北京市医院管理局医用设备配置管理暂行办法第一章总则第一条为加强市属医院医用设备管理，合理配置和有效使用医用设备，促进市属公立医院的健康发展，按照卫生部《医疗卫生机构医学装备管理办法》（卫规财发〔2011〕24号）、市委办公厅、市政府办公厅《北京市公立医院改革试点方案》（京办发〔2012〕15号）、北京市财政局《关于修订北京市市级项目支出预算管理办法的通知》（