广西壮族自治区崇左市天等县人民医院内镜下异物取出术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：住院/门诊号：通讯地址：─────────────────────────────────────────疾病介绍和治疗建议医生已告知我有消化道异物，建议行内镜下异物取出术。【疾病特点及其危害性】消化道异物多为误服异物，使异物停留在消化道内（食管、胃、小肠、大肠等）或异

拔牙手术知情同意书漠河县人民医院拔牙手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。治疗目的及预期效果：5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书漠河县人民医院口腔正畸知情同意书

下腔静脉滤器取出术患者知情同意书患者患者的姓名，男，001岁，以“间断胸痛1月余，再发加重1天”之主诉入院。临床诊断：拟行手术名称：下腔静脉滤器取出术手术可能发生的医疗意外及并发症：1、术中取滤器时引起静脉内膜撕裂，破裂出血，严重造成失血性休克等；2、滤器取出过程中，血管内残存游离血栓脱落，造成肺栓塞及其它器官栓塞，严重危及生命；3、滤器取出过程中可能损伤下

患者姓名性别年龄病历号手术潜在风险和对策1)麻醉意外、心脑血管意外；2)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；；3)手术切口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成；4)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；5)锁骨骨折内固定钢板因各种原因无法取出可能；6)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；7)其

骨科手术知情同意书2010-01-25 23:04:39| 分类：骨科学| 标签：|字号大中小订阅骨折手法复位外固定知情同意书1. 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无

××医院关节游离体取出术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。替代方案：关节镜下游离体取出术：优点：创伤小。缺点：费用较高，术野较小，游离体可能发现不了，导致遗漏。我院暂无相关技术及设备。手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人

急门诊（清创）手术知情同意书姓名：年龄: 性别: 男 女联系电话:术前诊断：药物过敏史:有 无 过敏手术名称：缝合术麻醉方式: 局部麻醉。一、术中及术后可能出现的情况1、麻醉意外2、心脑血管意外。3、术中术后出血、血肿。4、损伤周围组织5、伤口并发症:感染、出血、裂开、增生痕、脂肪液化。6、血管神经的损伤，伤口不愈合或愈合缓慢。7、异物残留不能完全取尽。8、

内镜下食管异物取出术 ppt课件

异物取出术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1***医院异物取出手术知情同意书患者姓名性别年龄病区床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨

内镜下食管异物取出术

成都市青白江区人民医院内镜下异物取出术知情同意书姓名性别年龄告知内容如下：目前对于消化道异物行内镜下异物取出术是常用的方法之一，但患者也可以选择外科手术取出。前者创伤相对较小，但存在异物无法取出的可能性；后者效果确切，但创伤较大，费用较高。由于内镜下异物取出术具有创伤性和风险性，因此，医生不能绝对保证所有操作的效果和安全性。因个体差异及某些不可预料的因素，操

昭通西南医院腰椎间盘射频消融术知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：手术治疗方案：1、手术方式：2、麻醉方式：一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手

内镜下食管异物取出术PPT医学课件

介入手术知情同意书一、疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的

取出宫内节育器手术知情同意书

拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5

XX医院内固定物取出手术知情同意书患者姓名________ 性别 ___ 年龄_____ 科室_____ 床号______ 住院号________ 疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有____________________________________________________ ，需要在________麻醉下进行__________________

介入手术知情同意书、疾病介绍和治疗建议:医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）匚血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的

××医院内固定物取出手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。替代方案：内固定物不予取出：优点：不增加创伤。缺点：内固定物异物反应、应力遮挡、钢板下骨质疏松、应力性骨折，内固定物松动、弯折、断裂、难以取出而永久存留体内的可能等。手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能

宁乡县道林镇卫生院骨折内固定取出术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁床号：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有右胫腓骨内固定术后，需要在联硬外麻麻醉下进行右胫腓骨内固定取出术手术。手术目的是取出内固定物、减少异物反应。术中及术后存在风险。手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有