动静脉内瘘（中心导管）堵塞溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有动静脉内瘘堵塞，需要用进行动静脉内瘘溶栓治疗。动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，内瘘通畅及有充足的血流量是透析质量的保证，动静脉内瘘堵塞危及患者的生命。尿激酶溶栓有望使阻塞血管再通，进而达到挽救动静脉内瘘而减少致残率及挽救生命等目的。动静脉内瘘堵塞的溶栓最佳时间

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄：岁科别：床号：住院号：患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征：1)两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥，肢导联≥），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间2)ST段显著抬高的

曲靖市第一人民医院师宗医院师宗县人民医院尿激酶静脉溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄门诊、住院号科室急诊科入院（就诊）时间年月日时各位患者家属（授权委托人），目前，（患者）诊断为急性心、脑梗死，我们根据静脉溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备尿激酶静脉溶栓条件。尿激酶能够溶解血栓。目前，被国内外一致认为是急性期对心梗、缺血性脑卒中较为有效的药物治疗

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist ）姓名性别______ 年龄 ___床号 ______门诊号____________ 住院号联系电话是否属于适应症?1.年龄 18～ 80 岁2.发病 4.5 小时以内3.神经功能损害的体征持续存在超过 1h，且比较严重（ NIHSS 5～25 分）4.溶栓前脑 CT 检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话是否属于适应症1. 年龄18～80岁2. 发病小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5.

动静脉内瘘（中心导管）堵塞溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有动静脉内瘘堵塞，需要用进行动静脉内瘘溶栓治疗。动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，内瘘通畅及有充足的血流量是透析质量的保证，动静脉内瘘堵塞危及患者的生命。尿激酶溶栓有望使阻塞血管再通，进而达到挽救动静脉内瘘而减少致残率及挽救生命等目的。动静脉内瘘堵塞的溶栓最佳时间

*****医院急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________ 门诊号_______________住院号联系电话是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病 4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________ 门诊号_______________住院号联系电话是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病 4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像

南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书姓名性别年龄住院号临床诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（）治疗项目：溶栓治疗患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症：1.引起出血并发症，严重

南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书姓名性别年龄住院号临床诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（）治疗项目：溶栓治疗患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症：1.引起出血并发症，严重

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学

急性心肌梗死尿激酶静脉溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄：病案号：临床诊断：目前患者考虑为急性心肌梗死，病情危重！为了尽快挽救梗死心肌，降低死亡率，建议尽早行尿激酶静脉溶栓治疗，但在此治疗过程中可能出现以下意外或并发症：1．出血：包括颅内出血或身体其它部位出血。2．再灌注心律失常(三度房室传导阻滞、室性心动过速甚至室颤等)导致死亡。3．梗死相关血管再闭。4．

急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书

*****医院急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书●●

急性缺血性脑卒中溶栓治疗知情同意书患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及可能发生的并发症和风险，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解治疗后如果我不遵医嘱会影响治疗效果。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签

*****医院急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书●●

溶栓治疗知情同意书谈话日期：年月日

山西医科大学第一医院侵入性检查/治疗知情同意书门诊号： 住院号：

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患