急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书

徐州市第六人民医院
急性心肌梗死再灌注治疗知情同意书姓名性别年龄病案号
临床诊断：
“冠心病--急性心肌梗死”是急性血管闭塞导致的区域性心肌坏死，该病死亡率高，预后差。

依据目前医学水平，最佳治疗方案为发病早期紧急开通闭塞血管，可不同程度挽救坏死心肌、降低死亡率、改善预后。

紧急血管再通治疗目前有两种措施可以采取：
（一）紧急介入手术治疗：行直接血管内扩张并支架置入。

但由于条件限制，我院尚未开张该项技术，建议立即转上级医院救治，最短时间内行介入手术治疗。

但转院途中有发生心跳呼吸骤停的风险，手术亦存在一定风险，医疗花费较高。

以上情况向患者/家属告知，其表示理解并（接受或拒绝）签字（与患者关系）：日期/时间
沟通医师签字：日期/时间
（二）紧急经静脉药物溶栓治疗：如果您不接受上述紧急介入手术治疗，可以行紧急药物溶栓治疗。

在发病3小时内该治疗方法与紧急介入手术治疗疗效相当。

发病3-12小时内行溶栓治疗，其疗效不如直接介入手术，但仍能获益。

但是该治疗方案有诱发脑出血的风险，发生率大致在0.9%--1%。

一旦发生后果严重，但这是目前医学水平所难以预测和控制的。

另外，还有发生其他脏器出血及再灌注心律失常的可能。

针对上述情况，医务人员会严密观察，积极预防。

一旦发生会积极救治，但上述诊疗活动完全遵循人道主义及医学原则，院方不存在也不承担任何责任。

以上情况向患者/家属告知，其表示理解并（接受或拒绝）签字（与患者关系）：日期/时间
沟通医师签字：日期/时间。

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书姓名。

性别。

年龄。

岁科别。

床号。

住院号：患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征：1.两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。

2.ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。

3.ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。

无以下溶栓禁忌症：1.既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

2.颅内肿瘤。

3.近期（2-4周）有活动性内脏出血。

4.可疑主动脉夹层。

5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。

6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。

7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。

8.近期（<3周）外科大手术。

9.近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。

10.妊娠。

综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗。

溶栓治疗旨在使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。

虽然溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血、消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。

我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。

患者/法定监护人签名。

日期。

年。

月。

日见证人签名。

联系方式：有效证件。

有效证件号码：我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。

罗定市人民医院
急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
姓名性别年龄急诊号
患者目前诊断为急性心肌梗死，静脉溶栓是治疗该病的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤，降低死亡率，改善日后生活质量等。

但此疗法也有其潜在的危险性，如：
1、溶栓药物过敏。

2. 溶栓药物引起的出血，甚至严重出血，包括牙龈出血、消化道出血、皮下出血、脏器出血、腹膜出血、颅内出血等，其中最严重的是颅内出血，发生率为0.5－2％，但如有发生，近半数死亡。

3. 血管再通后，血液再灌注引起的心律失常，使病情加重。

4. 溶栓后的血管未能再通，或闭塞发生。

5. 罕见的并发症，甚至危及生命。

6. 溶栓过程中遇到其他难以预料的情况。

本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已清楚、理解，经慎重考虑，我接受此项治疗。

如因上述原因发生不可避免的并发症或死亡，本人愿意承担一切后果。

主管医师签名：年月日时分
患者/家属签名：年月日时分
与病人关系：。

患者，性别，年龄岁，检查心电图、心肌酶检查，结合症状、体征，初步诊断：急性心肌梗死，现病情危重，体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压mmHg。

该患者符合中华医学会心血管病学分会发布的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中溶栓适应证：严重的持续性胸痛发作≥ 30分钟，症状不缓解；相邻2个或 2个以上导联 T波增高增宽， ST-T融合抬高；起病时间＜12小时，年龄＜ 75岁，无溶栓禁忌证者；患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血/ 出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗；发病时间已达 12~24小时，仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者；患者和（或）家属同意签署知情同意书。

无以下溶栓禁忌证既往有脑出血、出血性卒中或蛛网膜下腔出血史者。

3 个月内有其他卒中或脑血管事件（包括短暂性脑缺血发作）、已知颅内肿瘤、脑血管畸形者怀疑有主动脉夹层动脉瘤、感染性心内膜炎，不能排除前述诊断者4 周内有出血、外伤和内脏手术史（包括活体组织检查），或明确目前有活动性消化道溃疡病患者心肺复苏胸外按压持续时间＞10 分钟或有创伤性心肺复苏操作、 2 周内进行过不能实施压迫止血的血管穿刺以及有外伤史者3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤者经扩容及使用血管活性药物无效的心源性休克或严重左心衰竭、肺水肿者高血压病患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110mmHg者心肌梗死发作前已使用抗凝药（如华法林）的患者，不建议行溶栓治疗各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者妊娠期女性综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗溶栓治疗是治疗该病患的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。

有报道溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血，消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。

*先救治后收费南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目
前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶
栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命
在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症：
1•引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。

2. 过敏反应。

3. 溶栓失败。

4. 出现再灌注心率失常。

5. 其他不可预知情况。

建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶
若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见：
现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者（或委托人）签字：_________________ ；电话：______________
家属签字：____________ ；与患者关系： __________ ；电话：________________
签字日期：_______ 年—月______ 日____ 时—分医师签字：_______________
签字日期： ______ 年—月—日_________ 时____ 分
STEMI。

邢台医专第一附属医院急诊静脉溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄科室：急诊科病案号：目前诊断：患者为急性心肌梗死需立即行静脉溶栓抢救治疗，经评估患者有静脉溶栓适应症且无如下禁忌症：1、溶栓适应症：□STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV 或新出现(可能新出现)的左束支传导阻滞的患者；□STEMI症状出现12-24 h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。

2、绝对禁忌证：□出血性卒中或原因不明的卒中；□6个月内的缺血性卒中；□中枢神经系统创伤或肿瘤；□近期(3周内)的严重创伤、手术、头部损伤；□近期(1个月)胃肠道出血；□主动脉夹层；□出血性疾病；□难以压迫的穿刺(内脏活检、腔室穿刺)。

3、溶栓治疗的相对禁忌证：□6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；□口服抗凝药物；□血压控制不良：收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110mmHg；□感染性心内膜炎；□活动性肝肾疾病；□心肺复苏无效。

4、溶栓方案选择4.1溶栓辅助治疗：□阿司匹林 300mg 嚼服；□氯吡格雷300mg 口服（年龄75以下）；□氯吡格雷150mg 口服（年龄70-75岁之间）；□氯吡格雷75mg口服（年龄70岁以下或70-75岁出血风险高）；□阿托伐他汀 40mg 口服；□低分子肝素皮下注射；□普通肝素1500u负荷+持续1000u/h泵入。

4.2 溶栓方案：□瑞替普酶10mu 5min静脉注射+10mu 5min 静脉注射；□阿替普酶：90 min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30 min持续静脉滴注50mg，剩余的35 mg于60min 持续静脉滴注，最大剂量100 mg。

(2)3 h给药法：首先静脉推注10mg，随后l h持续静脉滴注50 mg，剩余剂量按10 mg/30 min静脉滴注，至3 h末滴完，最大剂量100 mg。

5、溶栓并发症：①过敏反应：寒颤、发热、皮疹。

心脏血管溶栓知情同意书尊敬的患者：您好！在进行心脏血管溶栓治疗之前，请您详细阅读以下内容，并在充分了解和考虑后签署本知情同意书。

1. 治疗目的心脏血管溶栓治疗是一种针对心脏血管阻塞的治疗方法，旨在恢复正常的血液供应，减轻心肌缺血导致的症状，进而改善心脏功能。

2. 治疗方法心脏血管溶栓治疗通过静脉注射特定药物，促使血栓溶解，恢复血液的畅通。

本治疗通常需要在医院内进行，并由经验丰富的医疗专业人员进行操作。

3. 风险和不确定性心脏血管溶栓治疗虽然可以带来一定的益处，但也存在一定的风险和不确定性。

可能的风险包括但不限于：- 出血：治疗过程中可能出现出血，包括但不限于消化道出血、颅内出血等，严重情况可能导致生命危险。

- 过敏反应：部分患者可能对所用药物产生过敏反应，表现为皮肤瘙痒、呼吸困难等。

严重情况下可能导致休克或呼吸停止。

- 再梗塞：心脏血管溶栓治疗不能保证完全溶解血栓，因此在治疗后仍可能发生再梗塞，需进行进一步的处理。

- 其他风险：治疗过程中可能出现其他未知风险和不确定因素。

4. 替代方案除了心脏血管溶栓治疗，还有其他治疗方法可供选择。

您可以与医生一起讨论，并进行综合权衡，选择最适合您个人情况的治疗方案。

5. 后续治疗和注意事项心脏血管溶栓治疗后，您需要继续接受密切的医学监测和跟进治疗。

同时，您还需注意以下事项：- 忌烟酒和大量饮酒。

- 注意药物的正确使用和遵循医嘱。

- 定期进行心脏相关检查和随访。

6. 同意声明我已经详细阅读了上述内容，对心脏血管溶栓治疗的目的、方法、风险和不确定性有了充分了解和认知。

我已向医生提出所有相关问题，并得到满意的答复。

在充分考虑后，我同意接受心脏血管溶栓治疗，并愿意承担治疗过程中的风险和不确定性。

患者（签名）： ______________日期： ___________________。

心肌梗死溶栓知情同意书
本同意书是您决定进行心肌梗死溶栓治疗前需要签署的文件。

在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容。

内容说明
1. 心肌梗死是一种严重的心血管疾病，可能导致心脏组织受损甚至死亡。

溶栓治疗是一种常见的治疗方法，通过溶解血栓来恢复血液流通，减轻心脏损伤。

2. 溶栓治疗可能存在一定风险和并发症，包括但不限于出血、血压升高、过敏反应和血栓再形成等。

这些并发症可能会导致严重的健康问题甚至危及生命。

我的了解和同意
我已经充分了解以下内容，并同意在符合下列条件时进行心肌梗死溶栓治疗：
1. 我已经向医生提供了我的病情和健康状况的准确信息。

2. 我已经了解了心肌梗死溶栓治疗的治疗方法、风险和并发症。

3. 我已经知晓并理解了可能出现的并发症并接受其风险。

4. 我同意在进行溶栓治疗期间接受医生的检查、监测和其他治
疗措施。

5. 我将按照医生的要求和建议进行后续的康复和治疗。

客户签名
请您在同意并完全理解上述内容之后，在下方签署您的姓名和
日期。

_______________________
客户签名
日期：___________________
医生确认
我已向患者详细解释了上述内容，并回答了其问题。

我相信该患者已充分理解并同意进行心肌梗死溶栓治疗。

_______________________
医生签名
日期：___________________。

商丘市第一人民医院
心内科急性心肌梗死静脉溶栓治疗同意书
患者姓名性别年龄科室床号住院号
入院诊断
患者及家属：
根据患者病情、临床症状、及相关检查目前确诊为急性心肌梗死（），根据病情，需要行静脉溶栓治疗，无溶栓治疗禁忌症如：1、既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2、颅内肿瘤；3、近期（3--4）周有活动性内脏出血；4、未排除主动脉夹层；5、入院时严重且尚未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；6、目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；7、近期（2--4）周创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；8、近期（＜3周）外科大手术；9、近期（＜2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

由于病情需要，经治医师建议于年月日对患者施行静脉溶栓治疗，以达到再灌注心肌目的。

静脉溶栓治疗是存在一定风险的治疗方法。

鉴于当今患者个体特异性、病情差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的静脉溶栓治疗是不存在的。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和义务情况下，静脉溶栓治疗仍有可能发生如下医疗风险：
1．溶栓治疗无效，血管不能再通。

2．内脏出血（如脑出血、消化道出血、眼底出血等，尤其是脑出血可危及患者生命）。

3．过敏反应（包括溶栓药及其他药物过敏）。

4．恶性心律失常、猝死等严重情况可危及患者生命。

5．其他意外情况。

患方陈述：在医师讲解下，医方陈述：尽管上述情况发生概率很小，我已理解并愿意完全承担以上风但仍有可能发生，如果出现以上并发症，险。

我们将会尽全力给予抢救。

患者或委托人签字：主管医师签字：
年月日年月日。

心血管溶栓知情同意书根据您希望了解心血管溶栓治疗的请求，我们特此向您解释相关的信息和风险，并获得您的同意，在此书面上签署您的同意意见。

1.治疗背景心血管溶栓治疗是一种用于心血管疾病患者的治疗方法，它通过溶解血栓并恢复血流，以改善患者的症状和预防进一步的损害。

2.治疗过程心血管溶栓治疗一般包括以下步骤：1.您将被注射一种药物，该药物将进入您的血液中，并通过血液流经的血管传递到有血栓的部位。

2.药物将作用于血栓，试图将其溶解，从而恢复血液流动。

3.这一过程可能需要一段时间，通常持续数小时。

3.风险和副作用虽然心血管溶栓治疗可以对患者的健康产生积极的影响，但也存在一些风险和副作用，包括但不限于以下几点：出血：溶栓治疗可能导致出血，包括轻微的皮肤淤点到严重的内部出血。

出血风险因个体差异而异。

过敏反应：某些患者可能对溶栓药物或与之相关的物质过敏。

出现其他并发症的风险：可能发生其他并发症，如心律不齐、低血压或呼吸困难。

4.可替代治疗选择心血管溶栓治疗并不一定适用于所有情况。

在某些情况下，可能有其他可替代的治疗选择，这些选择可能与心血管溶栓治疗相比，具有不同的效果和风险。

您的医生将会就您的具体情况进行评估，并根据您的健康状况和需求，向您推荐最适合的治疗方法。

5.同意我已详细阅读并理解了上述有关心血管溶栓治疗的信息和风险。

我已就我的问题和疑虑与医生进行了讨论，并已得到满意的答复。

我同意接受心血管溶栓治疗，并理解选择其他治疗方式的可能性。

签名：_____________________________日期：_____________________________。

溶栓知情同意书新
沈丘县人民医院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓知情同意书姓名性别年龄住院号床号临床诊断：治疗项目：溶栓治疗疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有急性心肌梗死，需要进行急性心肌梗死静脉溶栓治疗。

静脉溶栓治疗是针对早期缺血性心肌梗死进行的针对性治疗，通过溶解冠脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或者完全恢复组织和器官的血流灌注，进而达到挽救缺血的心脏组织而挽救生命及减少并发症等目的。

而发病3小时内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接经皮冠脉支架（PCI）技术相当。

如果病人出现进行性胸痛和心电图异常，即使超过12小时，溶栓时间窗还可适当延长。

溶栓药物应用越早，获益越大。

在溶栓治疗过程中及溶栓后，可能会发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1.出血：如皮下出血、颅内出血（溶栓最严重的并发症）、消化道出血、呼吸道出血及其他重要脏器出血等； 2.过敏反应； 3.溶栓后再灌注性心律失常； 4.溶栓后再次发生心肌梗死； 5.溶栓失败，病情继续进展； 6.极少不可预知的风险等。

若患者患有高血压、脑梗死、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者出现与心梗相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物，一种即可：尿激酶原¨瑞替普酶¨替耐普酶¨阿替普酶¨若无上述药物，可选择：尿激酶¨患者、家属意见：患者或其家属全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，
同意由贵院施行该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

溶栓同意书
对于急性心肌梗塞，及时的再灌注治疗对于患者病情的稳定及预后的改善是极其重要的。

静脉溶栓治疗总体来说是方便、安全、经济的，但溶栓治疗可能以下情况发生：
1．过敏反应，如发热、寒战、恶心、呕吐、肩背痛、皮疹、低血压。

2．出血并发症，如齿龈出血、呕血、咯血、血尿，甚至颅内出血。

3．血栓栓塞（合并心脏瓣膜病及左房室有血栓者）。

4．其它，如再灌注心律失常及其他心律失常，偶有溶贫、黄疸及GPT升高。

5．溶栓未通。

如发生以上情况，医务人员当尽力抢救，请家属理解，慎重考虑并签字表示同意。

谈话医师：
北京协和医院CCU病房
2001年月日。