不良事件汇总分析20152015年神经内科不良事件汇总分析2015年度共发生11起不良事件，其中跌倒坠床7起，用药错误1起，意外拔管2起，走失1起。2014年度共7起不良事件，其中跌倒坠床3起，医嘱处理错误1起，用药错误1起，意外拔管2起。123456720142015

护理不良事件成因分析及讨论记录本病区二0一六年护理不良事件报告制度1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。4. 护士长要逐级

护理不良事件分析PPT

不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒:原因：坠床、跌倒均发生在老年病人上,护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥,责任护士及中夜班护

【密级：□公开■内部□秘密】1目的分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医院安全目标。2范围全院各部门、各科室3职责3.1工作人员发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。3.2各科室负责人3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低

【密级:□公开■内部□秘密】１目得鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息,医院利用报告系统进行研究、分析,获得安全警示信息与改进建议，增强识别、处理安全隐患与预防不良事件发生得能力,从而实现医院安全目标。2范围全院各部门、各科室３职责3、1工作人员发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门

2017年7月份神经内科护理不良事件分析主题：一次性输液器质量问题导致药液浪费的原因分析及与改进方法。1、临床资料：患者乔占芬，女，64岁，诊断：帕金森病；发生时间：2017年7月27日晨间病房内；导致结果：药液浪费。2、发生药液浪费的相关因素：7月31日召开不良事件分析会。3、原因分析：①不良事件发生的原因，主要是由极个别的医疗器械质量造成。②护理人员使用

常见护理不良事件原因分析及对策

不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护

【密级：□公开■内部□秘密】1目的分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医院安全目标。2范围全院各部门、各科室3职责3.1工作人员发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。3.2各科室负责人3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低

2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：一、2017年1-6月护理不良事件汇总表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表二、2017年1-6月护理不良事件总体分析图1 2017年半年

不良事件原因分析及整改措施The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒

常见护理不良事件的原因分析及防范对策[摘要]目的：通过对常见护理不良事件进行原因分析，针对性采取有效防范措施，减少不良事件的发生，提高护理质量。方法：对2009年发生的42例护理不良事件进行回顾性分析。结果：42例护理不良事件中，目前药物事件和跌倒事件在不良事件中占有十分重要的比例，成为护理管理中不可忽视的隐患。结论：不良事件报告制度正逐渐为护理人员接受，目

2013年第一季度护理不良事件案例成因分析报告造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。一、护理不良事件来源及后果2013年第一季度共发生护理不良事件6例，

十四病区护理不良事件典型案例成因分析一、护理不良事件项目病人识别错误二、发生护理不良事件人员结构新上岗护士：陈延延三、护理事件后果及时改正未造成后果四、发生不良事件的原因1、查对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡三对照。2、由于低年资护士较多，工作经验不足，查对制度落实不认真，导致

不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护

2016年不良事件原因分析图图1用药错误原因分析鱼骨图图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教* i患者入院时未及时评估患者的低血糖病史’ 未告知患者外岀注意事项*未告知患者低血糖的注意事项“未及时评估患者的跌倒风险未做好病区管理发生跌倒用药错误图3发生压疮原因分析鱼骨图（专业文档是经验性极强的领域，无法

2016年上半年度护理不良事件案例成因分析报告科室护理不良事件例数护理不良事件例数新生儿科液体外渗 2 血标本凝固 1 皮肤划痕 2 静脉炎 1 皮疹 2造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。一、发生不良事件的原因1、巡视病房不及时，未

《不良事件原因分析及整改措施》1.坠床，跌倒：原因。坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。措施。护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜

2016年不良事件原因分析图图1用药错误原因分析鱼骨图用药错误图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教* i患者入院时未及时评估患者的低血糖病史’ 未告知患者外岀注意事项*未告知患者低血糖的注意事项“未及时评估患者的跌倒风险发生跌倒未做好病区管理图3发生压疮原因分析鱼骨图（专业文档是经验性极强的领域，无法