深圳市2012-2013年度医师定期考核业务水平测评理论考试（延期/免考）申请表申请时间：年月日注：1、申请表一式两份，报考核机构、市定期考核管理办公室各一份。2、免理论考试需提供相关证明材料，申请表及证明材料报考核机构、市定期考核管理办公室各一份。

医师定期考核系统操作说明（考核机构操作流程）一、考核机构→用户名→密码→验证码→登陆。二、填写、完善本机构信息的操作：机构信息（楣栏区）→编辑机构信息→填写相关信息→输入完毕，点击【提交信息】按钮→确定。三、工作台→修改密码→点击（楣栏区）修改密码→按要求填写完成修改→确定。四、申请本考核周期考核机构→操作处点击【申请】按钮→出现申请考核机构信息填写页面，根

医师定期考核档案姓名：医师执业机构科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日填表及归档说明1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业(助理)医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《

医师定期考核表范本医师定期考核表范本医师姓名：______________________考核时间：______________________一、考核项目1. 临床技能考核a. 基本医疗技能：内科、外科、妇产科等（满分10分）b. 专科技能：心脏病、肺病、肾病等（满分20分）c. 手术技能：常见手术项目（满分20分）d. 紧急抢救能力：急性心肌梗死、意外伤

附件河北省医师定期考核机构申请表注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。

附件1医师定期考核表2、考核不合格的原因填入备注栏.3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。4、其它需要说明的总是记入备注栏.附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称:注:1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任

2.符合免测评条件的需将证书或相关证明材料原件及复印件一份。

深圳市2012-2013年度医师定期考核业务水平测评理论考试（延期/免考）申请表申请时间：年月日住院医师（全科医职称晋升其它师）规范化培训合格国内进修学习对外援助出国留学病假产假其它注：1、申请表一式两份，报考核机构、市定期考核管理办公室各一份。2、免理论考试需提供相关证明材料，申请表及证明材料报考核机构、市定期考核管理办公室各一份。

附件1医师定期考核表注：1、在选定的□内划“√”2、考核不合格的原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。4、其它需要说明的总是记入备注栏。附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖

附件3医师定期考核表（一般程序）注：1.在选定的□内打“∨”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。医师定期考核目录考核方式及管理执业记录与考核程序概述卫生部关于统一使用医师定期考核系统的通知(2张)医师定期考核是指受县级以上地方人民政府卫生行政部门委托的机构或组织按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德

附件3医师定期考核表（一般程序）注：1.在选定的□内打“∨”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件15：医师定期考核档案姓名：医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师定期考核专业：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日遵义市卫生局制填表及归档说明1、根据《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施方案》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。2、本档案供取得临床、口腔、公卫和中医类别执业（助理）医师，在执业期间首

附件3医师定期考核表（一般程序）注：1.在选定的□内打。2.考核不合格原因、对考核结果提岀复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件2 医师定期考核表注：1.在选定的□内划√；2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。个人述职报告医师执业注册单位：附件1医师定期考核档案姓名:医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日安徽省卫生厅监制填表及归档说明

附件1医师定期考核表2。考核不合格原因填入备注栏;3。对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题总是记入备注栏。附件3医师行为记录表医师执业注册单位：务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等.附件4医师定期考核档案姓名:医师执业机构、科室:医师定期考核类

附件2 医师定期考核表2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。个人述职报告医师执业注册单位：附件1医师定期考核档案姓名:医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日省卫生厅监制填表及归档说明1、根据《省医师定期考核管理办

附件一医师定期考核表（一般程序）注：1.在选定的□内打“∨”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件二医师定期考核表（简易程序）注：1.在选定的□内打“∨”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件三巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）

医师机构定期考核申请表

医师定期考核表注：1、专业技术职务及时间，填写现任专业技术职务和资格取得时间，如：“主任医师，xx 年12月”2、本次考核医师执业类别执业开始时间，填最初从事医师工作或取得医师资格的时间。3、执业注册所在医疗机构名称填《医师执业证书》上的“执业地点”。注：1.在选定的□内划√；2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏

医师定期考核表（简易程序）考核年度：注：1.在选定的□内打“∨”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。