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救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执

医疗机构（组织机构代码:)住院病案首页医疗付费方式：□健康卡号: 第次住院病案号:说明:(一）医疗付费方式１．城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗４.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险９.其他(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2住院病案首页部分

马尔康县人民医院（县中藏医院）（450-）住院病案首页医疗付款方式：□健康卡号：第次住院病案号：救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

医疗机构 XXX人民医院（组织机构代码：XXXXXXXX-X）住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：

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医疗机构洪庄镇卫生院（组织机构代码：46818104-6）医疗付款方式：住院病案首页4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

住院病案首页医疗付款方式：□健康卡号：第1 次住院病案号：救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填

疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

住院病历姓名胡鸣凤工作单位职别上海橡胶公司工人性别女住址上海市蒙古路202号年龄32岁入院日期1991-4-30婚否已病史采取日期1991-4-30籍贯江苏盐城县病史记录日期1991-4-30民族汉病情陈述者本人主诉怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。现病史患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240

住院病历姓名： ````````性别：男年龄： 22 岁职业： ````````民族：汉族婚姻：未婚出生地：广东省河源市住址：深圳龙岗布吉入院日期： 2014-8-189:00记录日期： 2014-8-1810:00病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉发现 HIV-Ab阳性半年，咳嗽 4 月，发热、气促 1 周。现病史患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制

医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

泸县中峰唐氏综合门诊部住院病案首页□医疗付费方式：健康卡号：第次住院病案号:助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

- -.说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，

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汉寿县烧伤科医院住院病案首页医疗付款方式：□

困救助 5。商业医疗保险 6。全公费 7.全自费8、其她社会保险９。其她(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单得,住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件２住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一)凡本次修订得病案首页与前一版病案首页相同得项目,未就项目填写内容进行说明得,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页得通知》(卫医发〔2001〕２86号)执行

住院病案首页(修订稿)