新农合定点医疗机构申请书四篇篇一：新农合定点医疗机构申请书尊敬的各位领导：你们好！我叫XX，男，现年41岁，住XX县XX乡XX村，从事本村合作医疗工作。本人1989年卫校毕业，并陆续取得各种医学证书。工作中遵纪守法，服从领导，行医规范，是广大参合农民信得过的诊所。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我诊所自愿申请继续从事

新农合病人申请门诊慢性病流程图

青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表注：1、本表格一式二份，医疗保险经办机构和申请人各持一份。2、双横线以上部分的项目由参保人员填写，以下部分的项目由医保经办机构填写。

河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表注：1、此表一式3联，救治程序完成后分别由县合管办、救治医院和患者留存。患重大疾病的困难群众，出院后持患者联及住院收费票据（收据联/发票联）到统筹地区医疗救助经办机构办理医疗救助手续。2、申请人入院时需同时提交身份证（户口本）及合作医疗证原件、县级及以上医院的诊断证明及病历资料。3、此表由县合管办统一印制。

农村医疗救助申请书范文第一篇：农村特困医疗救助申请书农村特困医疗救助申请书县民政局：我叫王冬梅，今年62岁，身份证号码为13212919510042626。系我县习文乡板屯村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致贫户。我于20XX年患双膝重度骨关节炎，无法行走，丧失了基本的劳动能力和生活能力。多年来一直四处求医，靠药物控制病情。今年以来，先后到安阳

新型农村合作医疗门诊特殊病种审批表

关于大病救助申请书的范文关于大病救助申请书的范文关于大病救助申请书的范文1梁河县民政部门:我叫xxx，男，汉族，现年xx岁，xx县人。我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年x月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏

如何写大病救助申请书申请人：徐光福，男，汉族，现年67岁，家住平罗县头闸镇双渠八队。本人因患有乙肝病史30多年，现已引起肝腹水，先后在平罗县医院、宁夏医科大学总院、上海第二军医大学东方肝胆外科医院检查治疗，最终在宁夏医科大学总院确诊为：1原发性肝癌；2乙肝后肝硬化代偿期；3病毒性肝炎乙型慢性，花费除报销的农村合作医疗费外，其它如下：首先在宁夏医科大学总院药费

大病救助申请表注：本表一式三份，村委会（单位）、乡镇政府（单位主管部门）、县红十字会各一份。1

关于申请成为新型农村合作医疗定点医疗机构的请示市新型农村合作医疗办公室：根据《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》、《医疗机构管理条例》、《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》、《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设指导意见》以及《中共湖北省委湖北省人民政府关于促进残疾人事业发展的意见》等文件精神，经荆州市卫生和计划生育委员会批

大病救助申请书范例Example of application for serious illness relief 编订：JinTai College大病救助申请书范例前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改

新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表编号：2、辖区定点医疗机构慢性病科负责对申请人及提供的资料进行全面认定。3、年代2级以上医院（即：县/区级或以上医院）住院病历复印件附后。4、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存睢阳区农合办。

大病救助申请书格式(精选多篇)篇一：农村大病救助申请书尊敬的民政局领导：我叫***，现年*岁，是**镇**村第*组村民。我家有*口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于**年*月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在**、**等城市就医，现已经花去医疗费**多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫***，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已

附件1新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表说明：1、此表一式贰份，一份留区新农合中心备案，一份交患者作为报销依据。2、办理特殊门诊审批同时须附：①门诊病历或出院小结②近期两个月内的检查和化验报告单③疾病证明书④身份证复印件⑤医疗证及缴费发票或社保卡。3、参合人员可根据就诊需要选择1-2家定点医疗机构4、高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以

大病医疗互助金救助申请表申请时间：年月日

蚌埠市新农合《慢性特种病门诊就诊证》申请表注：1、申请慢性病与特种疾病鉴定需提交以下资料：（1）参合证、身份证原件及复印件（2）慢性病与特种疾病鉴定申请表；（3）近一年来与慢性病与特种疾病诊治有关的二级及以上定点医疗机构相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料，包括病案首页、出院记录、入院诊断及相关检查报告单，并需医院盖章；其中，特种疾病必须提供与疾病相关的

新农合门诊大病申请表金溪县新型农村合作医疗门诊大病申请表农医局登记序号№ 姓名性别年龄医疗证号361027 家庭住址联系电话病种是□否□ 首次确诊主要症状及病史第一联农医局存档常用药物及检查项目病种诊断的各项检查报告单及疾病证明书请粘贴在此联反面经治（接诊）医师签名20 年月日定点鉴定医院确认意见鉴定专家签名医务科盖章20 年月日疾病证明材料清单□疾病证明书

附件1新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表说明：1、此表一式贰份，一份留区新农合中心备案，一份交患者作为报销依据。2、办理特殊门诊审批同时须附：①门诊病历或出院小结②近期两个月内的检查和化验报告单③疾病证明书④身份证复印件⑤医疗证及缴费发票或社保卡。3、参合人员可根据就诊需要选择1-2家定点医疗机构4、高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以

附件1：贫困家庭大病患者救助申请表

新农合重大疾病申请及报销流程一、新农合重大疾病申请所需材料二、新农合重大疾病补偿所需材料1、住院发票2、诊断证明（5号楼大厅便民处盖章）3、身份审核表（参合患者住院三天内到医保办备案并盖章）4、新农合重大疾病申请回执三、重大疾病二次补偿所需材料1、参合居民身份证复印件、参合证复印前三页2、医药费用清单、诊断证明（盖章）3、出院发票复印件、新农合报销凭证（妥善