委托编号：126Z1-TRJS001-017-04—2012委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程土壤（砂）类别沙土重型√击实仪型号轻型委托参数最大干密度最优含水率√√依据标准GB/T50123-1999备注1、是否留样是□否√见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限

JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主控制室回填部位基础回填面积150m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-11

委托编号：见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日送样人：收样人：接收日期：年月日

附录A 监理基本用表（资料性附录）A.1 使用说明A.1.1 光伏发电场建设工程监理基本用表，是根据《建设工程监理规范》GB50319、相关技术标准的规定，突出光伏发电场工程专业特点编制的。A.1.2质量验收记录表格的内容应结合工程设计结构形式的特点进行认真策划，如：基础、房屋建筑等，应执行相应的行业标准系列。A.1.3本标准列出的光伏发电场建设工程监理基本

回填土击实试验检测委托单编号：委托单位填写委托单位重庆**有限公司送样人工程名称重庆市**工程送样日期2014.07.15 受检单位联系电话样品名称重型击实（中粗砂）执行标准样品规格、等级检测项目及技术要求样品数量代表数量工程部位**工程室外管网生产单位备注生产日期见证单位填写见证单位重庆市**有限公司见证编号见证人联系电话检测单位填写收样人样品编号见证确认

SCTC/D1-TG-01 (Ⅶ/0) 深圳市建设工程质量检测中心土工试验委托单说明：1 委托人要对所填选内容负责。2 如为见证或监督抽检，见证人或监督员应对试样的真实性、代表性负责。3 检验结果以书面报告为准，检测五日后可取检测报告。4 委托方若不作声明，检验后样品不予保留。地址：深圳市南山区铁二路南山建工村14栋工程质量大厦邮编：518052业务咨询电话

试验委托单工程名称泾川县幸福路道路工程一标段合同号编号001GZJ-C-检测取样记录单和委托单建设工程安全质量监督管理局编制

委托日期：2014年月日委托编号：1、送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对式样进行妥善保管并及时送试，以保证试验的准确性。3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送

击实取样委托单

第三方检测机构单位名称土工击实检验委托书此处单位唯一编号

附录A 监理基本用表（资料性附录）A.1 使用说明A.1.1 光伏发电场建设工程监理基本用表，是根据《建设工程监理规范》GB50319、相关技术标准的规定，突出光伏发电场工程专业特点编制的。A.1.2质量验收记录表格的内容应结合工程设计结构形式的特点进行认真策划，如：基础、房屋建筑等，应执行相应的行业标准系列。A.1.3本标准列出的光伏发电场建设工程监理基本

土壤击实材料试验委托单（取送样见证人签章）监理单位：委托日期：年月日试验编号：委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：：土质：压实系数：产地：检测依据：送样人：联系电话：收样人：土壤击实材料试验委托单（取送样见证人签章）监理单位：委托日期：年月日试验编号：委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：：土质：压实系数：产地：检测依据：送样人：联系电话：收样人：

无机结合料击实试验记录表

击实试验报告范本(土)

土壤击实试验委托单

委托编号：委托单位新乡华源电力集团有限公司见证单位河南省电力勘测设计院工程名称新乡市区110千伏小店变电站工程单位工程名称站区围墙工程部位基础回填面积/长度㎡/m86土壤（砂）类别粘土回填标高m第一层-1.96－-1.76m辗压机械蛙式打夯机设计压实系数0.97密度试验方法环刀最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量组3 样品状态正常（√

砂试验委托单水泥混凝土配合比试验委托单砂浆配合比试验委托单

混凝土试块（试件）试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日RTS/C砼砂浆试块试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日NO:W-Sn-委托单位工程名称使用部位品种、等级P．O42.5 生产厂家质保书

土工检测委托单

土工试验CBR(承载比)表格