击实试验委托单

**素土击实试验委托书**项目名称：__________委托单位：__________试验室名称：__________一、试验任务与要求：1. 试验任务：根据工程需要，委托贵试验室对以下土样进行击实试验，以确定其最优含水率、最大干密度等参数，为工程设计和施工提供依据。

2. 试验要求：1) 按照《公路土工试验规程》(JTGE40-2007)进行试验。

2) 试验结果应准确、可靠，试验报告应清晰、完整。

3) 请于试验完成后七个工作日内出具试验报告。

二、试验土样：1. 土样名称：__________2. 土样来源：__________3. 土样描述：__________三、试验参数：1. 击实仪型号：__________2. 击锤质量：__________3. 每层击数：__________4. 试样尺寸：__________5. 试验湿度范围：__________四、试验成果与应用：1. 试验成果：1) 最优含水率2) 最大干密度3) 击实曲线2. 应用范围：1) 工程设计2) 施工控制3) 质量检验五、试验费用：1. 试验费用为人民币：__________元整。

2. 费用支付方式：__________六、其他事项：1. 委托单位应确保提供的土样符合试验要求，如不符合，试验室有权拒绝试验。

2. 试验过程中如出现异常情况，试验室应及时与委托单位沟通，共同处理。

3. 试验报告发出后，如委托单位对试验结果有异议，应在收到报告之日起七个工作日内向试验室提出，试验室将进行复验。

4. 除非双方另有约定，试验报告仅供委托单位使用，不得用于其他用途。

5. 本委托书一式两份，委托单位和试验室各执一份。

委托单位：(盖章)试验室：(盖章)签订日期：____年____月____日(注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况调整，并由双方签字盖章确认。

)。

盒湿土质量盒干土质量盒质量水质量干土质量含水量平均含水量试验单位沭阳上海路杭州路延伸工程a标工地试验室江苏嘉隆工程建设有限公司沭阳县新星公路工程技术服务有限公司监理单位承包单位
沭阳县上海南路杭州西路延伸工程项目
承 包 单 位： 江苏嘉隆工程Fra bibliotek设有限公司 合同号 A
监 理 单 位
沭阳县新星公路工程技术服务有限公司
2.121 3.6
2.159 4.8
2.130 5.9
2.090 6.8
cm3
4.5kg
试验次数 筒+湿土质量 干 密 度 筒质量 湿土质量 湿密度 干密度 盒号 盒+湿土质量 盒+干土质量 含 水 量 盒质量 水质量 干土质量 含水量 平均含水量 最佳含水量= 5.0
(g) (g) (g) (g) (g) (%) (%) (%) (g/cm3)
6814 2143 4671 2.146 2.093 2 2767 2702 102 65 2600 2.5 2.5
编 号
击 实 试 验 记 录 表
委托单位名称 委 托 单 编号 试 验 日 期 现 场 桩 号 试 验 描 述
筒容积 2177
试 验 单 位 试 验 规 程 2006年5月21日 上海南路地道桥接线段 级配碎石 击锤质量 1
(g) (g) (g) (g/cm ) (g/cm3)
3
沭阳上海路杭州路延伸工程A标工地试验室
含水量与干密度关系曲线 2.18 2.16 2.5 2.14 2.12 2.1
2.08
最大干密度= 2.16 结论：
3.6
4.8
5.9
6.8
2.093 2.121 2.159 2.130 2.090

击实试验见证取样委托单
见证取样委托单编号： 委托单位 中国二十二冶集团有限公司青海民和项目部
工程名称
青海西部水电25万吨/年铝基合金大板锭、棒材工程电解车间Ⅱ标段
监理单位
贵阳新宇建设监理公司
工程部位
底基层
基层
管底
管腔
管顶500mm以内
管顶500mm以上
用于路段及桩号
电解车间基础
取样地点
施工现场
素土
三七灰土 四合土
李晓峰
备
说明 在有 的位置(请在 中点击选择打√), 另有要求请在备注栏添写.
注
委托单位(盖章) 收样人： 收样日期： 年 月 日
二八灰土 二灰土
12%灰土
6%灰土
5%水稳
样口名称
石灰稳定土
击实种类
重型
轻型
取样日期 委托日期Fra bibliotek2012年8月17日 2012年8月17日 2012年8月17日
要求试验内容
最大干密度
取佳含水量
送样日期 取样人及证书号 联系人电话 张治勤 渝建工1999第114154520 13897310101 取样见证人及证书号 送样人

监理单位：贵州众益建设监理咨询有限公司
取样部位：售楼部基础
样品名称：回填土
取样数量：1组
取样地点：施工现场
见证取样记录
检测项目：碎石土击实试验
委托人：李晓芳见证人：
取样时间： 年 月 日 送样日期: 年 月 日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
见证取样及见证送检记录
工程名称：保利·公园2010北区一组团1#楼
施工单位：达州市建筑工程总公司
监理单位：贵州众益建设监理咨询有限公司
取样部位：售楼部基础
样品名称：回填土
取样数量：1组
取样地点：施工现场
见证取样记录
检测项目：碎石土回填压实系数检测（设计要求不小于0.94）
委托人：李晓芳见证人：
试验日期: 年 月 日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组(次)送样的真实性，已采取的措施。
见证取样及见证送检记录
工程名称：保利·公园2010北区一组团1#楼
施工单位：达州市建筑工程总公司ห้องสมุดไป่ตู้
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组(次)送样的真实性，已采取的措施。