颈椎病主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年查体：颈部活动受限活动度可颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失

骨科病历(规范)

骨科常见骨折病历书写模板入院记录主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我

骨科常见骨折病历书写模板入院记录主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我

中医骨伤门诊病历一、基本信息姓名：xxx姓别：男职业：办公文秘年龄：39住址：重庆永川红河民族：汉婚姻：已婚籍贯：重庆永川入院日期：2013/12/22记录日期：2013/12/22病史叙述者：xxx二、主诉颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。三、现病史2006年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2007年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、

1．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。2．过去史（1）结核病人应

病程记录2002-11-29 05：00患者 **** ，男性， 32 岁，已婚 ,**********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛 2 小时于 0000-00-00 02：50入院。缘于入院前 2 小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我

牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。诊断：牙髓炎处理：牙局麻下

首次病程记录2009－10－19 9：40患者，男，33岁，因“腰痛1周”于2009年10月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。（一）、病例特点：1、中年男性，无明显外伤病史。2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到市一人民医院求诊，予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后，症状未明显缓解。故今天来我院门

骨科典型病例—膝部骨折个案追踪

颈椎病主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年查体：颈部活动受限活动度可颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失

病历模板 骨折类

骨科病历书写规范及案例一、现病史1．损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。2．炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。3．有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。’．肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。二、过去史1

××××××中医医院住院病历记录首页姓名：刘××出生地：四川××性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号年龄：40岁单位：无民族：汉族入院日期：2010年08月14日03时57分婚况：已婚病史采集时间：2010年08月14日05时00分职业：驾驶员病史叙述者：患者本人身份证号：510523****** 电话：186830*****发病节气：立秋可靠程

住院病历姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：（拓展主诉）既往史：否认高血压，否认冠心病史，否认肝炎，否认结核病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认疟疾史，否认精神病史，无手术史、外伤史，否认输血史，无过敏史，预防接种按计划进行。个人史：出生地（如果是外来人

姓名病区床号ID号住院号入院记录姓名**** 籍贯性别男性单位年龄**岁入院日期0000-00-00 02：50婚否已婚病史采取日期0000-00-00 02：53民族汉族病史记录日期0000-00-00 11：30职别地方病史陈述者患者本人（可靠）主诉：车祸致腰部，右大腿疼痛2小时现病史：缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮

骨科病历书写

姓名病区 床号 ID 号 住院号******医院病历第 页１ 病 程 记 录2002-11-29 05：00患者****，男性，32岁，已婚,**********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00 02：50入院。缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无

骨折病历模板

骨科病历