1 烟气污染源自动监测数据有效性审核企业自查表
一、企业基本情况表
企业名称
地址 邮政编码
联系人 固定电话 移动电话
主要产品情况 产品 设计生产能力 实际产量
企业生产状况
企业脱硫设备运行情况
除尘设备运行情况
环评批复对在线设备要求及文号
二、自动监测设备基本情况
企业名称：
检测项目 SO2 烟尘 NOx 氧量 烟气流速 烟气温度 其他
设备型号
出厂编号
生产商
集成商
生产许可证编号
环保产品认证编号
方法原理
检出限 2
三、现场安装情况
企业名称：
烟囱位置 东经：度分秒；北纬：度分秒
与边界距离
烟囱规范化情况 烟囱材质 烟囱高度
平台高度 爬梯类型
平台防震及防雷情况
监测站房情况 站房与烟囱距离 面积及高度
站房震动情况
是否有防漏、防潮、防尘、通风、消防接地、避雷等措施
站房电源类型 供电功率
是否有总开关 是否有浪涌保护器
是否有稳压措施
四、运行及维护
企业名称：
项目 评价项目 完成情况
站房、辅助措施 保持站房清洁，保证监测用站房内的温度、湿度满足仪器正常运行的需要，辅助设备工作正常
气路等管路 定期维护和清洗，保证气路畅通，防止堵塞、泄露，是否有记录
在线监测设备 是否定期清洗、更换耗材，定期校准仪器，是否有记录
电路、仪器传输 保持电路、传输仪器是否正常工作
日常维护及巡检 是否按HJ/T75-2007中的规定要求对系统进行日常维护并做好巡检记录
检修 是否按要求进行在线监测设备的检修、停用、拆除或者更换并做记录
五、质量保证和质量控制
企业名称： 测定量程
运营单位 3 项目 评价内容 完成情况
操作人员 操作人员是否按国家相关规定，经培训考核合格，持证上岗
标准气体 是否定期对标准气体进行核查，结果符合要求并记录
行政区企业名称监测点名称监测日期监测项目名称污染物浓度
总磷1.16
氨氮2.3
化学需氧量192
悬浮物70
PH值8.1
粪大肠菌群数500
氨氮35.2
PH值7.72
生化需氧量54.1
化学需氧量117
悬浮物43
PH值7.44
生化需氧量4.2
化学需氧量14
悬浮物18
粪大肠菌群数260
氨氮2.06
氨氮30
总磷4.02
化学需氧量112
悬浮物21
石油类0.08
PH值7.66
PH值7.63
总磷0.12
化学需氧量26
悬浮物18
氨氮5.14磷酸盐（以P计）0.24
化学需氧量27
氨氮0.17
PH值7.52
总磷0.05
化学需氧量14
总汞<0.00003
总镉<0.0001
总铬0.007
六价铬<0.004
总砷0.0016
总铅<0.001
悬浮物5
粪大肠菌群数0
氨氮0.089
PH值7.01
总磷1.2
化学需氧量88
总汞<0.00003
总镉<0.00012017/12/182017/12/23浦口区南京市浦口医院废水排口
浦口区中车集团南京浦镇车辆厂医院废水排口浦口区江苏太古可口可乐饮料有限公司废水排口2017/12/25
浦口区中车南京浦镇车辆有限公司废水总排口2017/12/25
南京市轿子山有机废弃物处理场废水排放口2017/12/4
总排口2017/12/132017/12/7
江宁区栖霞区乐金化学（南京）信息电子材料有限公司总排口
栖霞区南京佳和日化有限公司南京市重点监控企业污染源废水监测数据总铬<0.004
六价铬<0.004
总砷0.0152
总铅<0.001
悬浮物7
粪大肠菌群数0
氨氮0.167磷酸盐（以P计）0.14
化学需氧量415
悬浮物61
氨氮8.89
石油类0.69
化学需氧量174
悬浮物71
氨氮7.9
石油类0.22磷酸盐（以P计）0.38二甲基甲酰胺（DMF）<0.05
悬浮物292
硝基苯类1.2
氨氮2.61
硫化物0.069
石油类0.62
PH值8.03磷酸盐（以P计）0.298
化学需氧量295
动植物油0.38
悬浮物41
氨氮38.6
石油类15.3
1 烟气污染源自动监测数据有效性审核企业自查表
一、企业基本情况表
企业名称
地址 邮政编码
联系人 固定电话 移动电话
主要产品情况 产品 设计生产能力 实际产量
企业生产状况
企业脱硫设备运行情况
除尘设备运行情况
环评批复对在线设备要求及文号
二、自动监测设备基本情况
企业名称：
检测项目 SO2 烟尘 NOx 氧量 烟气流速 烟气温度 其他
设备型号
出厂编号
生产商
集成商
生产许可证编号
环保产品认证编号
方法原理
检出限 2
三、现场安装情况
企业名称：
烟囱位置 东经：度分秒；北纬：度分秒
与边界距离
烟囱规范化情况 烟囱材质 烟囱高度
平台高度 爬梯类型
平台防震及防雷情况
监测站房情况 站房与烟囱距离 面积及高度
站房震动情况
是否有防漏、防潮、防尘、通风、消防接地、避雷等措施
站房电源类型 供电功率
是否有总开关 是否有浪涌保护器
是否有稳压措施
四、运行及维护
企业名称：
项目 评价项目 完成情况
站房、辅助措施 保持站房清洁，保证监测用站房内的温度、湿度满足仪器正常运行的需要，辅助设备工作正常
气路等管路 定期维护和清洗，保证气路畅通，防止堵塞、泄露，是否有记录
在线监测设备 是否定期清洗、更换耗材，定期校准仪器，是否有记录
电路、仪器传输 保持电路、传输仪器是否正常工作
日常维护及巡检 是否按HJ/T75-2007中的规定要求对系统进行日常维护并做好巡检记录
检修 是否按要求进行在线监测设备的检修、停用、拆除或者更换并做记录
五、质量保证和质量控制
企业名称： 测定量程
运营单位 3 项目 评价内容 完成情况
操作人员 操作人员是否按国家相关规定，经培训考核合格，持证上岗
标准气体 是否定期对标准气体进行核查，结果符合要求并记录
1
四川省重点企业清洁生产审核验收
登 记 表
申报单位（盖章）
法人代表（签字）
申 请 日 期
四川省环境保护厅 印制
2 表1：
企业基本信息表
企业名称
企 业 地 址 邮 编
法人代表 清洁生产负责人 电 话
所属行业[1] 企业类 别 国控重点企业□ 省控重点企业 □
双超企业 □ 双有企业□
重点流域企业□ 其他□
开展审核方式 委托□
咨询机构
自审□
申请验收时间
企业概况简述（规模、主要原辅料、主要产品、主要工艺、设备等）
3
*注：
[1] 按照国民经济行业分类标准（GB/T 4754－2002）中的行业名称填写。
4 表2：
四川省重点企业清洁生产中高费方案实施绩效表
企业名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 填报时间：
填表人： 联系电话： 主要产品及生产规模 生产工艺 实施的中/高费
方案项数 实施的中/高费方案项目名称 经济效益（万元）及环境效益
5 表3:
重点企业污染物排放数据表
企业名称 填报时间： 年 月 日
项 目 单位 排放量
备 注
实施前 实施后 减排量
废水排放量 废水 万吨/年
COD 吨/年
NH3-N 吨/年
总磷 吨/年
第一类污染物[1] 吨/年
其他[2] --
废气排放量 废气 万标m3
SO2 吨/年
