肺炎临床路径护理
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患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
兖矿集团公司总医院
社区获得性肺炎临床路径
适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎
住院日(第一天) 年 月 日
长期医嘱：
□ 病种质控
□ 普通饮食
□ 吸氧
□ 心脏监护
□ 血压监测 bid
□ 抗生素选择：
(1)静脉注射第一代、第二代头孢菌素单用或联用大环内脂类
(2)静脉注射呼吸喹诺酮
(3)静脉注射 β－酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦）单用或联用大
环内脂类
(4)头孢塞肟、头孢曲松单用或联用注射大环内脂类
□ 扩气道、解痉平喘药物应用
□ 化痰药物应用
□ 对症处理用药
临时医嘱：
□ 监测血脉氧饱和度或行血气分析。
□ 痰培养+药敏，血培养+药敏，痰涂片检菌。
□ 肝肾功能、血糖、血脂、血电解质、心肌酶学、血常规、血沉、C-反应蛋白、凝血常规、尿常规、大
便常规。
□ 胸部 CT、心电图（以上项目若门诊已查，则相应免去）
医生签名： 时间： 护士签名： 时间：
其他医嘱：
医生/执行护士签名：
护理记录 年 月 日
护理处置 执行时间 执行护士签名
入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等
入院宣教、佩戴腕带
卫生处置
生命体征 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
兖矿集团公司总医院
护理指导 预期目标 效 果 评 价
病房环境介绍 能说出感受、减轻焦虑，熟悉病区环境 完全无法描述
部分描述 完全描述
通知化验检查方法
及注意事项 能按照指导正确留取标本 完全无法描述
部分描述 完全描述
责任护士介绍用氧
注意事项 能说用氧注意事项 完全无法理解
部分理解 完全理解
饮食指导 能接受、遵守饮食治疗方案 完全无法理解
部分理解 完全理解
体温高给予降温指
导 能知道体温高降温的注意事项 完全无法描述
部分描述 完全描述
责任护士对用药进
行指导 能了解所用药物的作用 完全无法理解
部分了解 完全了解
患者护理问题 预期目标 白 班 小 夜
气体交换受损 无呼吸困难，SPO2 正常 是 否
营养饮食知识缺乏 了解并掌握正确的饮食方案 是 否 是 否
潜在并发症：休克 了解休克早期症状及应急措施 是 否 是 否
体温过高 体温降至正常范围 是 否 是 否
焦虑/对疾病及治疗不
了解 能说出疾病及相关护理指导 是
否 是 否
执行护士签名： /
变异 ： 有 无 原因：
医生/护士签字： /
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
兖矿集团公司总医院
住院日(第二～三天)
长期医嘱：
根据检查结果调整药物
临时医嘱：
异常检查结果进行进一步检查
异常结果请相关科室会诊
医生/护士签名： /
其他医嘱：
医生/护士签名： /
第二天护理记录 年 月 日
护理指导 预期目标 效果评价
抽取化验标本
能配合完成治疗 完全无法描述
部分描述 完全描述
再次饮食健康教育 能说出自己的饮食搭配，并遵守 完全无法描述
部分描述 完全描述
用氧指导 能说出用氧的方法及目的，能自己
说 完全无法描述
部分描述 完全描述
体温过高再指导 能理解医生降温的方法，能自己说
出注意事项 完全无法描述
部分描述 完全描述
药物再指导 能自己说出使用药物的目的，使用
中的注意事项 完全无法描述
部分描述 完全描述
执行护士签名：
变异： □有 □无 原因：
医生/护士签字： /
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名： 第三天 年 月 日
其他医嘱：
医生/护士签名：
护理记录
护理指导 预期目标 效果评价
指导有效咳嗽 患者能自行咳痰，观察痰的色，质，量 完全无法描述
部分描述 完全描述
体温高再指导 能了解体温不稳定的原因，体温升高及降
温时的注意事项 完全无法描述
部分描述 完全描述
护士签名：
变异： □有 □无 原因：
医生/护士签字： /
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
兖矿集团公司总医院
住院日(第四天)
长期医嘱：
评估患者病情治疗有效继续原方案治疗
评估患者病情无效调整抗生素
根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物
临时医嘱：
复查痰培养+药敏，痰涂片找真菌，痰涂片找结核菌
支气管镜检查
复查胸部影像学
医生/护士签名： /
其它医嘱：
医生/护士签名：
护理记录
护理指导 预期目标 效果评价
复查痰培养的目的及
注意事项 能了解痰培养的留取方法及目的 完全无法描述
部分描述 完全描述
支气管镜检查指导 能了解支气管镜检查术前术后的注意事项 完全无法描述
部分描述 完全描述
执行护士签名：
变异： □有 □无 原因：
医生/护士签名： /
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
兖矿集团公司总医院
住院日(第五～十天) 年 月 日
长期医嘱：
根据病情调整抗生素药物
治疗并发症及合并症
根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物
临时医嘱：
复查前异常检查结果
医生签名： 时间： 护士签名： 时间：
其他医嘱：
医生/护士签名：
第五天护理记录 年 月 日
护理指导 目标预期 效果评价
避免再受凉指导 能了解日常生活自我维护 完全无法描述
部分描述 完全描述
运动指导 能了解适合自己的运动方案 完全无法掌握
部分掌握 完全掌握
更改药物指导 了解更改药物的目的 完全无法掌握
部分掌握 完全掌握
执行护士签名：
变异： □有 □无 原因：
医生/护士签字： /
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
第 六 天 年 月 日
其他医嘱：
医生/护士签名： /
护理记录
护理指导 预期目标 效果评价
咳嗽及痰的观察 能准确描述咳嗽频次及痰液
变化 完全无法掌握
部分掌握 完全掌握 执行护士签名：
变异 ： 有 无 医嘱：
医生/护士签字： /
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
第七天 年 月 日
其他医嘱：
医生/护士签名： /
护理记录
护理指导 预期效果 效果评价
日常护理 能进行有效的自我护理 完全无法理解
执行护士签名：
变异： □有 □无 原因：
医生/护士签字： /
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
、
护士签名：
第八天 年 月 日
其他医嘱：
医生/护士签名：
护理记录 护理指导 预期效果 效果评价
日常护理 能进行有效的自我护理 完全无法描述
部分描述 完全描述
执行护士签名：
变异： □有 □无 原因：
医生/护士签字： /
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
第九天 年 月 日
其他医嘱：
医生/护士签名： /
护理记录
护理指导 预期目标 评价效果
患者交流运动及
饮食感受 合理科学的运动及饮食 完全无法描述
部分描述 完全描述
执行护士签名：
变异： 有 无 原因：
医生/护士签字： /
备注护理录：
白班
护士签名;
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
