下肢骨折课件
下 肢 骨 折
广州中医药大学骨伤科教研室
《中医伤科学》第六章第三节
下肢骨的构成
髌骨
胫骨腓骨
距骨
中跗骨
足跖趾骨
股骨
干
长
肌
肉
丰
厚
下肢功能: 负重,行走
条件: 良好稳定性
双下肢等长 下肢骨折治疗问题 成角畸形(影响承重)
?肢体短缩(跛行)要求良好的对位对线1 股骨颈骨折
教学目的了解:股骨颈骨折的药物治疗熟悉:股骨颈解剖特点掌握:股骨颈骨折的病因病机、诊断要点、
复位手法及固定方法。 部位:松质骨与密质骨交界 占全身骨折6%~10% 多见60岁以上老人 近年发病率有所上升
股骨颈骨折
股骨颈骨折 认识二个角
颈干角:股骨颈与股骨干之 间的内倾角。
正常值:110?~140
前倾角:颈中轴线与股骨
两髁中点连线所成夹角。
正常值:12~15?
股骨颈骨折
认识股骨头血供的三个途径关节囊小动脉 (营养颈、大部分头)
股骨干滋养动脉(从基底部) 圆韧带动脉(营养头下小部分)
股骨颈骨折
骨折病理分型 按骨折线部位分 头下型骨折
颈中型骨折
基底部骨折
血
供 破
坏
大,
骨
折
难
愈
合,
预
后
差血供破坏少,骨折
易愈合,预后好
股骨颈骨折 骨折病理分型 按骨折线走向
外
展
型
内
收
型
移位少,骨折稳定,
血运破坏少,愈合率高
移位大,骨折不稳定, 血运破坏大,愈合率低
股骨颈骨折 诊断要点 髋部疼痛 髋关节功能丧失 畸形 X线照片
股骨颈骨折 治疗方法(1)
传
统
疗
法
手法整复
皮肤牵引
骨牵引
配合中药
穿丁字鞋
股骨颈骨折 治疗方法(2)
手
术
疗
法
三翼钉
加压螺丝钉
多根克氏针
带血管植骨 人工髋关节
股骨颈骨折
治疗上的二大难题股骨头缺血性坏死(占20~40%)骨折不愈合率高并发症(年老体弱,伤前高BP、心脏病、糖尿病 ……骨折卧床后,引起肺炎、心衰、中风、肾炎、泌 感、褥疮……等)
第三节 股骨颈骨折
股骨颈骨折占全部骨折总数的3.5 8%，它常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高。其临床治疗中存在骨折不愈合（1 5%左右）和股骨头缺血坏死(20%---30%)两
个主要问题。至今，股骨颈骨折的治疗及结果等多方面仍遗留许多未解决的问题。
一、应用解剖
（一）股骨颈
股骨颈为锥桶状结构是连接股骨头与股骨干的桥梁。股骨颈与股骨干之间形成2个重要的角度：颈干角与前倾角。颈干角：股骨颈与股骨干之间形成的角度，正常为110°-140°，平均127°，颈干角的存在使粗隆部及股骨干远离髋臼，使髋关节可以大幅度活动。前倾角：下肢中立位时股骨头与股骨干在冠状面上形成角度，由于颈干角与前倾角的存在使股骨颈内侧产生压应力，在股骨颈外侧产生较小的张应力，另外使股骨颈还承受一定剪力。
将股骨头颈沿冠状面剖开后可见有两种不同排列的骨小梁系统(图22-12)。
一系统起自股骨干上端内侧骨皮质，向股骨颈上侧呈放射状分布，最后终于股骨头外上方1/4的软骨下方，此为承受压力的内侧骨小梁系统；另一系统起自股骨颈外侧皮质，沿股骨颈外侧上行与内侧骨小梁系统交叉，止于股骨头内下方1/4处软骨下方，此为承受张力的外侧骨小梁系统。在上述两种骨小梁系统在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，即Ward三角区。在老年入骨质稀疏时，该处仅有脂肪充填其间，更加脆弱。从股骨干后面粗
线上端内侧的骨密质起，由很多骨小，粱结合成相当致密的一片骨板，向上通过小粗隆前方，向 外侧放散至大粗隆，向上与股骨颈后方皮质融合，向内侧与股骨头后内方骨质融合，以加强干颈之间连接与支持力，称为股骨矩( femoralcalcar)。大粗隆下方股骨干外侧皮质薄，向下逐渐增厚，故股骨颈骨折的内固定物所处的部位与其固定强度有密切关系，如正位于般骨颈中的Ward三角区，且尾端正在大粗隆下股骨干皮质最薄处，就不能起到良好固定作用。如内固定物，从大粗隆下方沿骨皮质厚处，与股骨干纵轴成30°左右的方向，紧贴于股骨矩处钉人，此内固定物正在牢固致密的内侧骨小梁系统中与髋关节负重力线相平行（图22-13）。
『8分钟创伤』股骨颈骨折：从分型到手术技巧的全面阐述
股骨颈骨折主要发生在老年人群中，通常为低能量摔倒，可能与骨质疏松相关。年轻人股骨颈骨折的机制通常是高能量损伤，且合并损伤常见，大多数股骨颈骨折是关节囊内骨折，可能损伤股骨头脆弱的血供。今天，就来了解一下股骨颈骨折的相关知识。
Garden分型
• 是最常使用的分型系统，是基于骨折移位程度的分型。
• Garden分型共分为四种类型：Ⅰ型：不完全骨折型。Ⅱ型：完全骨折，无移位。Ⅲ型：完全骨折，部分移位。Ⅳ型：完全骨折，完全移位。
▲ 股骨颈骨折的Garden分型
• Garden分型的缺点是没有考虑矢状位上的成角和移位情况。
Garden分型区分技巧
• Ⅲ型和Ⅳ型骨折影像学的差别可通过仔细检查股骨颈和髋臼骨小梁的形态进行区分。
• Ⅲ型股骨颈骨折中股骨颈与股骨头之间存在连接，股骨头与髋臼之间的骨小梁失去联系。
• Ⅳ型股骨颈骨折中股骨颈与股骨头之间失去连接，股骨头与髋臼之间的骨小梁恢复排列。
• 虽然观察者间一致性低，但大多数骨科医生可以区分无移位型(I型和Ⅱ型)和移位型(Ⅲ型和Ⅳ型)股骨颈骨折。 Pauwels分型
• 最初是在1935年的德国文献中描述，被用于描述作用于骨折部位的主要暴力。
▲ 股骨颈骨折的Pauwels分型
• 基本前提是股骨颈骨折线垂直性的增加，骨折处剪切力也增加。
• 该分类是基于骨折线与水平线之间的成角。
• Pauwels I型的骨折线与水平线之间的成角为0°~30°，Ⅱ型的成角为30°~50°，Ⅲ型的成角>50°。
A：Pauwels 角股骨颈骨折的X线片；
B-C：CT成像；
D：术中照片。
• 这个分型是有意义的，因为其最佳的治疗可能取决于Pauwels角。
诊断
• 股骨颈骨折的诊断基于病史、体格检查和影像学检查。除了股骨颈疲劳性骨折患者，大多数股骨颈骨折患者有明确的创伤史。
• 许多高能量股骨颈骨折的年轻患者伴有合并损伤，包括颅脑损伤，可能无法提供病史。
21 教学提纲：1.股骨颈的解剖
2.股骨颈骨折的病因学因素
3.股骨颈骨折的分型
4.股骨颈骨折的治疗原则及方法
股骨颈骨折
股骨颈骨折多发生于老年人，随着社会人口年龄的增长，股骨颈骨折的发生率不断上升。年青人中股骨颈骨折的发生主要由于高能量创伤所至，常合并有其它骨折。股骨颈骨折存在两个主要问题： 1.骨折不愈合。 2．晚期股骨头缺血坏死。因此一直是创伤骨科领域中重点研究的对象之一。
约400年前，法国著名医生Ambrose Pare首先认识到髋部骨折，1823年SirAstley Cooper第一 次将股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折明确区分开来，并提出股骨颈骨折不愈合的原因是骨折近端缺乏血供。1867年Phillips应用牵引治疗股骨颈骨折。：1883年Senn在狗股骨颈骨折实验中应用内固定,并获得了较高的愈合率。他指出，骨折不愈合的原因是骨折端的不稳定。Senn的论点一直延用至今。1902年, Whitman在X线监测下对股骨颈骨折施行闭合复位，以髋人字石膏固定，获得了30％的愈合率。 1850年Von Langenbeck先应用内固定治疗股骨颈骨折。随后许多医生对不同的内固定物分别进行了尝试。由于当时的材料强度及生物相容性均较差，所以临床效果不佳。1931年Smith—Peterson发明三翼钉，采用切开复位，三翼钉内固定，取得了较好的疗效。 1932年JohaRsson将Smith- Petersen三翼钉改进为空心结构，可在术中先插人导针定位，随后闭合打入三冀钉，使该技术得以简化。1945年Virgin发明动力加压螺钉。1936年Knowles等人应用多针固定股骨颈骨折。1958年DeyeHe在 Knowles针基础上加一侧板，使多针可以滑动。1940年Moore发明人工髋关节。随后许多医生应用一期人工关节臵换术治疗股骨颈骨折。近年来，随着内固定材料的不断发展，手术操作技术的不 断改进，股骨颈骨折的愈合率大为提高。但股骨头缺血坏死的发生率却未能因外科技术的提高及固定材料的改进而有所改变。
