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姚梅龄：厥阴表证之当归四逆汤的临床案例分析硬皮病一罗某，女，48岁，2006年8月18日初诊。
这个病人的主要特点是手掌发黑二十多年，双手指肿胀活动不灵及手指疼痛十多年。
手的皮肤变厚，变硬，变得像蜡一样光，像镜面一样光，也有十几年了。
这个病是什么情况呢？我们这里是谈当归四逆汤证，那么这个病人也有寒犯厥阴之表的主症，有哪些依据呢？第一，她一到冬天病就厉害，手指变紫暗，到春、夏、秋，这个紫暗就基本消失，一遇寒冷，比如一吹空调就就变紫暗，洗热水就会好一点。
这是寒邪的特点，得寒则剧，得温则减嘛，一到冬天或者到空调房间就手足寒冷，而且冷得疼痛难忍，寒主痛嘛。
再一个，一遇寒，她的皮肤就增厚，她手上的皱纹就逐渐消失，以后就慢慢变成蜡样光泽，严重的地方光泽如玻璃。
这是什么原因呢？这是因为寒主收引，皮肤紧急，而且你去摸她的手背，她就疼得要命。
这显然是寒痹，寒邪痹阻了营分，摸都摸不得，这是寒象。
还有脉沉，当然主要是关尺的脉沉，这也是寒象。
所以我们找到了寒的依据，这是第一，寒邪较重。
第二，她有“风”的依据，“厥阴之上，风气治之”，实际上当归四逆汤的标准诊断应该是风寒痹表。
而这个病人不但有在表经脉的风证，还有在里的风证，她眩晕特别厉害，有时候觉得周围的东西都会旋转，“诸风掉眩，皆属于肝”，这是内风。
她表风的表现是什么？食指尖相当麻木，麻都属于风或者血痹虚风，或者实风，她嘴唇也有麻木的感觉，麻得象蜡样，那也是风，当然嘴唇的风主要是脾经的风，属脾经之表的风，但是也是受厥阴的影响而来的。
她还有个风证，就是指关节的第一二节肿，像类风湿一样肿、胀、硬，按到就痛，屈伸不利，像风湿闭经的风湿性关节炎。
其实西医讲得很清楚，在发展期的硬皮病，久则关节受损，也会心脏受损，肾脏受损，但是并没讲到肝脏受损，这是个理论问题。
何况她还有旧伤，她的左膝关节碰伤了以后，碰到下雨天就疼痛。
她肾经还有风湿，腰痛如刀割，难以俯仰，这是厥阴和肾经之表证，又有风湿加上瘀血的痹阻。
当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗血虚寒厥（雷诺病）医案本方主治厥阴经、脏两寒证，以手足厥寒、脉细欲绝兼素有沉寒痼冷的宿疾，见呕吐腹痛，遇寒易发，呕吐清水，寒疝痛经、少腹冷痛等。
处当归四逆汤与吴茱萸汤(去人参加清酒)合方，用当归四逆汤养血通络，温经散寒；吴茱萸、生姜温中散寒，和胃降逆；加清酒煎，助诸药活血以散久寒。
现代用于胃痛、腹痛、产后腹痛、痛经、经闭、月经后期、妇人性交后缩阴、痹证、屡发冻疮、坐骨神经痛、雷诺现象、脉管炎、硬皮病、心功能不全、胃炎胃溃疡等属血虚、肝胃寒凝者。
【案】血虚寒厥(雷诺病)吴某，女，46岁，米坪镇人，2013年10月15日诊。
主诉：全身怕冷，四肢末梢遇冷则苍白发紫冰凉3年余。
患者身体瘦弱，平素怕冷。
3年前感气候稍凉即手足发凉，渐至稍动凉水即手足冰凉苍白，需用热水泡洗方能回温变色，随即到周围诊所及本地医院多方治疗2年，效不明显，经人介绍，到本所治疗。
刻诊：患者面色苍白清瘦，经常手足冰冷苍白，稍触凉水冷风即苍白发紫，平时怕冷，少气乏力，易疲劳，食少纳差，食凉物易犯胃痛，痛时呕吐清稀痰涎，大便稀溏，诊脉细弱无力，舌质淡，舌体瘦薄而少苔。
诊断：雷诺病。
中医辨证：气血两虚，寒凝经脉。
方选当归四逆汤养血通脉；生黄芪、鸡血藤益气生血；桃仁、红花活血通络；肾四味、附子补肾温阳。
黄芪60g，当归30g，桂枝30g，赤芍、白芍各30g，炙甘草30g，大枣12枚，鸡血藤60g，细辛15g，木通10g，桃仁12g，红花10g，鹿衔草30g，炒补骨脂15g，枸杞子15g，淫羊藿15g，菟丝子15g，附子10g。
7剂，水煎服。
二诊：肢冷稍减，全身较前有力，食欲好转。
前方黄芪增至80g。
10剂，水煎服。
半个月后来诊：病情稳定，但因食凉饭几口致胃痛呕吐，肢冷有所反复，此为血虚寒凝之体，又兼肝胃虚寒，胃气上逆，乃厥阴经、脏两寒证，用当归四逆加吴茱萸生姜汤化裁治之。
黄芪100g，当归30g，桂枝30g，赤芍、白芍各30g，炙甘草30g，大枣12枚，鸡血藤60g，细辛15g，桃仁12g，红花10g，鹿衔草30g，炒补骨脂15g，枸杞子15g，淫羊藿15g，菟丝子15g，鹿茸0.5g(冲服)，附子15g，吴茱萸10g，生姜30g。
当归四逆汤--冬季手足发凉、冻疮、痛经
当归四逆汤 -- 厥阴血虚寒厥证
【原文】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
(伤寒论：351)
当归三两，桂枝三两，芍药三两，细辛三两，甘草(炙)二两，通草二两，大枣(擘)二十五枚(一法十二枚)。
上七味，以水八升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服。
方解：
病机：血虚寒厥
方证：手足凉，尤其双下肢凉；血虚脉道
不充则脉细
服用方法：按照原方比例，一两5g来服；
通草用鸡血藤代替。
当归四逆汤：
方中当归、芍药补血；
桂枝通畅血行；
细辛、通草（通草现代多用鸡血藤代替）
散寒通络;
甘草、大枣培中脾土以增强化源；
手足厥寒，厥者，逆也，手足因气血逆而
冷也。
因气虚为主，有因血虚。
气虚脉细，血
虚脉大。
每到冬季，即四肢发凉，尤其双下肢，极其不耐冷，最受冻伤冻疮。
此乃气血虚弱，抵抗力太差，在冬季阳衰阴盛之际，气血更不能畅行于四肢所致。
每年冬季的习惯性冻疮，就可以本方来治疗。
当归四逆汤，是一张改善毛细血管循环的方剂，温通四肢。
本方治疗血虚寒厥的寒凝气滞痛经，更是奇效。
证见手足凉，痛
经，加入吴茱萸、生姜最好。
“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
”。
张仲景名方：当归四逆汤，化解手脚凉、关节疼、肌肉酸展开全文今天我要跟大家说一个很严肃的事情。
起因是这样的，前两天后台收到一条很长的留言，说很喜欢看我的文章，觉得我写的文章很有趣生动，比较好理解，这个粉丝朋友看到我曾经分享一篇治滑膜炎的方子，自己去当地药店抓药试了一下，果然好了很多，还说非常感谢我。
我听完为患者的治愈感到欣慰，但是同时我也意识到了一个问题。
因为大家都知道，中医辩证讲究一人一方的，这个患者的什么情况我都不知道，竟然直接去抓药了，这治好了还好说，万一出了什么事该怎么办呢？在这里我呼吁大家，千万不可盲目用方啊。
所以我今天我分享的这个文章都不带用量了。
作为科普分享给大家吧。
之前都是分享腰椎或者颈椎的，今天咱们说一下四肢的问题。
我这里收藏了一张医案，很有代表意义，请你耐心往下看。
有这么一个男子，刚过而立之年，是一名货车司机，最近半年来经常感觉自己胳膊腿发酸，困重，疼痛。
最初，是双侧膝关节，症状明显。
慢慢地开始出现腰疼，早期手指僵硬的情况，尤其的降温的时候尤其的明显。
检查发现自己得了风湿性关节炎。
刻诊：见痛处关节不红，不热。
膝关节稍微有点肿，有轻微的压痛感。
肘关节和腕关节，连压痛感都没有。
脉沉细而缓，舌苔薄白，舌质淡胖，四肢发凉。
这时医家写了这样一张配伍——当归，桂枝，赤芍，细辛，通草，木瓜，黄芪，独活，桑寄生，川牛膝，川芎，鸡血藤，炙甘草，大枣。
水煎服，每日一剂，早晚分服。
煎药剩下的药渣，别扔，加水适量，煎20分钟来熏洗四肢，每次20到30分钟。
就这样，患者前后治疗20多天，诸证悉平。
这个患者的问题在哪你能看出来吗？首先患者脉象沉而细缓，说明气虚亏虚，舌淡胖，四肢发凉，说明阳气亏少，温运乏力。
总结下来就是阳气不足、气血亏虚，寒凝经脉。
方中温经散寒的，主要就是桂枝、细辛、黄芪。
活血化瘀的，主要就是当归、赤芍、鸡血藤、川芎、川牛膝、通草。
有祛风除湿、舒活筋骨的，比如木瓜、独活、桑寄生。
炙甘草、大枣则健脾养气补血，固护后天之本，增进气血生化之源。
当归四逆汤的合方思路与技巧、医案验案【应用导读】血者，阴血，主营养，司滋润；血可化气，气可生阳；血虚者，可引起阳气生成不足而为寒。
阳者，阳热，主动，司温煦，阳主血之运行；阳虚者，无以化血而为虚，寒乘虚而袭之，可演变为血虚阳虚证。
血虚阳虚证(即血虚证十寒证十气虚证)以手足不温，畏寒怕冷，面色不荣，倦怠乏力，关节疼痛，或肌肉疼痛，或痛经，或闭经，舌质淡，苔薄白，脉沉弱为主要表现，辨治血虚阳虚证的表现不一定都具备，只要具备其中症状的2个或2个以上，即可辨为血虚阳虚证。
【方药解读】当归四逆汤是辨治血虚阳虚证的基础方，由当归三两(9g)，桂枝去皮、三两(9g)，芍药三两(9g)，大枣擘、二十五枚，甘草炙、二两(6g)，细辛三两(9g)，通草二两(6g)所组成，方以补血温阳为主。
运用当归四逆汤，若是辨治血虚阳虚证，最好用当归四逆汤原方用量比例；若辨治以寒为主，可依病变酌情调整桂枝、细辛用量；若辨治以血虚为主，可依病变酌情调整当归、芍药用量；若辨治以疼痛为主，可酌情调整通草与桂枝之间用量比例；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择。
1.药用个性(1)当归味甘、辛，性温；以甘为主，辛为次。
甘温补血，辛温相济活血补血，以补血为主。
(2)芍药味苦、酸，性寒。
苦酸寒相济以补血敛阴。
(3)桂枝味辛、甘，性温。
辛以行散，甘以补益，辛甘温相济旨在化气温阳散寒。
(4)细辛味辛，性温。
辛温散寒，辛温止痛。
(5)通草味甘、淡，性寒；以淡为主，甘为次。
淡寒清利，甘寒化阴。
(6)大枣味甘、性温。
甘温益气，兼以生血。
(7)甘草味甘，性平。
甘以益气，甘以生津，偏于益阴。
2.药用配伍(1)当归与芍药：补血活血，寒温平调。
(2)桂枝与细辛：辛、甘、温相济温阳散寒，兼以补益。
(3)当归、芍药与桂枝、细辛：补血温阳，散寒不化燥。
(4)通草与当归、芍药：补血之中以通利血脉。
(5)通草与桂枝、细辛：温通之中以通利血脉。
(6)大枣与甘草：甘温益气和中，兼以补血生津。
善用乌附——当归四逆汤及当归四逆加吴茱萸生姜汤证临床举例当归四逆汤及当归四逆加吴茱萸生姜汤证烦躁不寐案（当归四逆加吴茱萸生姜汤加味）李某，女，41岁。
失眠一月半。
以往可入睡5小时，手冷，足底冷而痛，时有烦躁，经期烦躁明显，情绪急躁，大便3~4日1次，软而不干。
舌淡嫩，苔白润，脉细略数。
当归40g 桂枝40g 白芍40g 细辛40g 炙甘草30g 大枣25枚川芎30g 吴茱萸40g 生姜80g 白酒120ml 生黄芪30g 砂仁20g。
3剂。
每剂分3服，每日4服。
药后可入睡5~6小时，不觉烦躁，略腹泻。
手足冷未减，足底疼痛未减，触腹冷，头昏闷，进食水果则胃脘不适。
舌淡，苔白润，脉细。
当归45g 桂枝45g 白芍45g 细辛45g 炙甘草30g 大枣25枚吴茱萸60g 生姜90g（去皮）白酒100ml 生黄芪40g 川乌40g 干姜30g 砂仁20g。
4剂药后可整夜入睡，足冷显减，疼痛减轻，继以填补肝肾。
【体会】不寐，总归“阳不入阴”所致。
此例手足厥冷、疼痛、烦躁，经期明显，显属厥阴肝寒证。
厥阴主枢，今枢机不利，则阴阳失调，阳不入阴，故而失眠。
首诊曾师即处以当归四逆加吴茱萸生姜汤原方原量；兼以加用川芎、黄芪、砂仁暖肝通经，除肝寒，调阴枢而获佳效。
二诊兼顾中焦脾胃，合用甘草干姜汤、川乌，力扶中下焦之阳而破除沉寒，暖肝通经而治本。
此例不寐，曾师从厥阴肝经论治，颇具新意。
腹胀案（当归四逆加吴茱萸生姜汤）黄某，女，37岁。
小腹胀、不温6年，经暗量少，心烦，冬日肢冷明显。
此脏厥——肝厥证，且舌淡、脉沉细亦符。
予当归四逆加吴茱萸生姜汤。
当归30g 桂枝30g 白芍20g 北细辛30g 炙甘草20g 大枣40g 吴茱萸30g 生姜40g 白酒70ml。
3剂初服时，药下咽不到10分钟就腹泻如稀水便，且人软乏力难以支持，大汗，头昏抽风。
急到门诊部咨询，接待者以其不会饮酒，而汤药内有酒解答之。
后尽剂来诊，每日腹泻3~4次，人昏软乏力，出汗，怕风，小腹胀上移至脐腹，喉间有痰，舌仍淡，脉细，且素有腰部不适之症。
当归四逆汤合麻黄细辛附子汤加减治疗冻疮手医案及方法荣某,女,28岁,于2002年1月3日出诊。
患者因反复左侧下肢冻疮14年余。
1周岁时,曾患乙脑,时出现昏迷,经抢救治疗后遗留左侧肢体活动不利,左侧肢体皮肤温度明显低于右侧。
因出生后生活在新疆,冬季取暖措施较好,除感左肢冰凉外,一般情况可。
14岁后,随父母移居无锡后每年至深秋时左下肢多处皮肤即发生严重冻疮,至次年仲夏冻疮方愈。
虽经多种治疗无效。
就诊时患者一般情况可,胃纳可,大小便正常。
查体:心肺(-)。
腹软。
左下肢皮肤温度明显低于右侧,用手触之如触冷冰感,见三处较大冻疮,大小均为3cm×3cm,中心有液体外渗,周围有硬肿感。
舌淡红苔白滑,脉沉细。
证属血虚经脉感寒,治宜温经散寒养血通脉。
方用当归四逆汤合麻黄细辛附子汤加减:当归9g,赤芍、白芍各30g,桂枝9g,炙甘草6g,大枣10枚,木通9g,炙麻黄9g,制附片(先煎)15g,细辛9g。
3剂。
复诊(1月8日):服药3剂后冻疮溃疡而已结痴,硬肿明显减少,左下肢皮肤温度与右侧基本相同。
以前方加减,改制附片(先煎)30g,3剂三诊(1月11日):硬肿基本消失,以前方加减,改制附片先煎60g,继服3剂后停药。
2002年7月随访,左下肢皮肤温度仍明显低于右侧,余无不适。
2002年冬,左下肢有一处冻疮,但很快痊愈。
2004年春节前后虽较寒冷未出现冻疮。
长期疗效仍在观察中。
按语:受岳美中用当归四逆汤治疗冻疮启示,曾多次用当归四逆汤合麻黄附子细辛汤加减治疗冻疮或四肢冰凉同时伴有其他明显症状者,效果良好。
平素治疗冻疮基本采用上述类似治疗,多数患者服药3至5剂后冻疮即得到控制,共服临证药9剂后即可停药,长期疗效明确可靠。
当归四逆汤、通脉当归四逆汤治疗手脚冰凉入冬或遇冷后因手足冰凉求诊者不乏其人，西医认为肢端血液循环不好所致，天气转暖即好无需治疗.但患者痛苦万分。
(不客气说西医也真没有什么好治疗方法)。
而学生通过学习《伤寒论》悟出一方，临床实践甚效。
现总结下来与同道分享。
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治方》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
”当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），通草二两，大枣二十五枚（擘，一法，十二枚）。
以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，一日三次。
其功效为温经散寒，养血通脉。
主治血虚寒厥证。
手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。
《金镜内台方议》卷7：“阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒、脉细欲绝也。
故用当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为佐；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也。
”学生认为本病以女性患者为多，肝为风木之脏，性喜条达、恶抑郁，主藏血、主疏泄，“女子以肝为先天，以血为本。
”刘河间云：“天癸既行，皆从厥阴论之”，由于社会的压力增大，女性肝失条达，抑郁日久，藏血不足，则血虚，又感经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒。
这与本方擅治血虚寒厥证颇符。
初用时当归四逆汤治之多效，但日久也有无效者，或初愈又犯病的患者。
后来又来了些男性患者。
我三思后，自认用初始之思路，可能有不妥之处。
是否忽略了阳气不充，不能温煦四肢之因，再翻经典有些感悟，想起了“少阴病，手足厥逆”自觉应该在当归四逆汤基础上合用温阳之方，三思良久未定。
一日网上瞎点，翻到了“陈湘君运用通脉四逆汤治疗雷诺氏病的经验”的文章，观后心得颇多。
陈湘君老师认为人体四肢末节为少气少血、肌肉浅薄之部位，所谓“最虚之处，便是客邪之地”，若脉道阻滞不通，则手足厥逆。
当归四逆汤证治集要原文〈伤寒论351条〉：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
当归（三两）桂枝（去皮，三两）芍药（三两）细辛（三两）甘草（炙，二两）通草（二两）大枣（擘，二十五枚。
一法，十二枚）上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
血厥(雷诺氏病)岳美中医案：钱某某，男，38岁，1961年12月20日就诊。
自诉1960年冬发病，就诊时面部青紫斑斑，鼻尖、耳轮几乎呈青黑色，两手青紫及腕际，指尖更甚，有麻冷感，拇指亦紫，体温35~c，脉象细微。
遇火烤则转红。
束臂试验阴性。
血小板计数正常。
诊断为早期雷诺氏病。
处方：桂枝9克，当归9克，赤芍6克，北细辛2．4克，木通6克，吴茱萸6克，艾叶4．5克，桃仁9克，红花3克，炙草2．4克，红枣5枚，生姜3片。
松原市中医院推拿按摩科赵东奇服30余剂而愈。
至1 963年未复发。
按语：本案据其脉证，为寒伤厥阴，血脉凝滞，营卫失运，真阳、气血不能温养四末所致。
《素问.五脏生成篇》指出：“故人卧血归于肝……卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。
’’故用当归四逆汤温经散寒，养血通脉。
据报道，当归四逆汤治疗雷诺氏病有较好疗效。
寒痹周可医案：田某某，女，29岁，1965年5月25日初诊。
手、肘疼痛麻木、沉重半月余。
于产后1o余日在凉水洗涤而起，新卧起时痛甚，约活动一小时后即减轻，而麻木、沉重持续存在，近日来虽活动痛亦不减，以右侧为重，影响*作。
诊得面色乏华，舌苔薄白，脉象细迟，余无异常。
证系新产血虚，寒湿侵袭肌肤经脉，阻碍营卫气血运行而致。
治以疏散寒湿，温通经脉，养血和血。
予当归四逆汤：当归、桂枝、酒炒白芍各9克，细辛1．8克，通草4．5克，甘草6克，大枣3枚，生姜3克。
至5月31日服药4剂，疼痛明显好转，因故停药两天，痛又加重。
续予原方，早晚各服1剂。
服至6月4日疼痛基本消失，麻木、沉重减轻过半，脉象仍现细迟。
原方加薏苡仁12克，黄芪9克(仿当归补血汤意)，服法如上。
（八）当归四逆汤——拘挛症，抽搐症，痉厥，麻痹，麻木73拘挛症刘姓，男，26岁，平素畏寒。
1963年12月3日早晨起床后，自觉四肢不柔和，至下午突然四肢拘急屈曲，不能伸直活动，疼痛较剧，颈项两侧强直不舒，面色青暗，神志清楚，饮食及大小便正常，脉沉迟细弱，舌质色淡，苔薄白。
当时认为风寒之邪为患，经用独活寄生汤及西药镇静剂，治疗四天，无效果。
转至某医院诊治，诊为：神经拘挛症。
经中西医结合治疗，服中药四十余剂。
1964年2月6日又至我院门诊治疗，根据患者脉证，系气血亏虚，风寒之邪袭入经络，以致营卫失调，气血郁滞。
如气血充盈，则外邪易祛，故以扶正祛邪为主，用当归四逆汤加味：当归30克，桂枝9克，炒白芍4.5克，细辛1.5克，炙甘草3克，木通1.5克，吴萸1.5克，生黄芪30克，防风4.5克，鲜生姜6克，大枣3枚。
每天一剂，早晚二次分服。
2月11日复诊，服上药五剂后，周身有温暖感且时有微汗，四肢稍能活动，疼痛消失，惟精神疲倦。
原方加党参9克。
又服一星期，再诊时，患者已能步行来我院，脉转有力。
原方细辛、吴萸各改为0.9克，继服四剂而愈。
（录自《上海中医杂志》1965.12）按：本例拘挛与《伤寒论》“恶风小便难，四肢微急，难以屈伸”的桂枝加附子汤证不同，彼为汗后表未解，阳气受伤所致，故以桂枝汤调和营卫，附子温经复阳。
本症之因，系风寒乘血虚而入，经络阻滞，故手足厥寒，脉细。
血不荣筋，寒主收引则筋脉拘挛，故治当驱除风寒，补益气血，用当归四逆汤加味，并重用当归、黄芪而获效。
《经方应用》74伤寒抽搐周女，6岁。
患湿温化㾦，愈后一月，气血未复，身体羸瘦。
初冬之夜，与兄姊玩于庭，热甚去衣，顿感寒邪倒下，手足厥寒，角弓反张，两目上视，呈露白珠，自言如见异物。
举家无所措手，急邀余诊。
既至，询悉前情，复诊其脉细如丝，按之欲绝。
余曰：此为血虚寒厥之证也，病由寒伤营阴所致，治宜补血去邪，厥疾可廖，乃遵仲师之方，予当归四逆汤加人参。
一则病例：当归四逆汤治愈双膝冷痛与退行性病变我一直极喜欢用当归四逆汤，因为伤寒论上明确说了，它是治疗“手足厥逆、脉细欲绝”和“身痛如掣”的方子。
翻译成通俗的话就是，当归四逆汤是一张可以治疗手脚冰凉、脉又细又弱和身上疼的像是被扯住的方子。
你想想，为什么会疼痛的像被扯住？因为寒主收引，热胀冷缩，身体一冷，则肌肉筋脉也是会缩的。
正好近期来的是一个膝盖长期疼痛的中年男性，曾因剧烈活动而扭伤过膝盖，先后服过跌打丸，擦过各种药酒并且贴过不少外用膏药，却都只是解一时之急，过后疼痛如故。
我仔细看了膝盖疼痛的部位，没有任何红肿淤青，所以必然不是瘀血疼痛。
但是，病人偏瘦，面色白黄，自述经常觉得脚冷并且脚心出汗，而且即使是夏天，也基本不敢穿短裤，因为会总觉得膝盖凉凉的没有温度，若是夏季开空调或电扇，则必须要戴着护膝才能睡觉。
诊其脉，虽然不至于是“脉细欲绝”，但指下也有明显的濡弱感。
症状很明显了，肾主腰脚，下焦腿脚畏寒不温必为肾阳不足，脚心凉且出汗是阳虚不制阴所致。
因当归四逆汤的主治有“身痛如掣”，故腿痛则必然适用。
于是，我果断用了当归四逆汤原方，并且加了吴茱萸15、炮姜30、炮附片60和川牛膝20以增强温通之力，加牛膝是因为这个药既能强健腰脚，还能引诸药下行至膝盖以更好的解决病灶。
3付药后，病人来复诊。
膝盖冷痛竟然已恢复了80%，并且时常感觉有暖流流经膝盖；于是，效不更方，次方将生姜换为温血脉效果更好的炮姜，再进4剂而痊愈。
只是呢，药实在太难喝，并且病人服药后，每天早晨的大便排解量特别多，但是都成型且无异常，问我是不是正常现象。
我解释道，第一，我用当归四逆汤的时候遵循的是汉代度量衡用量，而不是药典的用量，所以，药典规定不让超过6克的细辛和炮附片，我分别用了20克和60克（伤寒论原方所用剂量细辛是三两，也就是45克，我还算是轻的）。
第二，重剂温通药下肚以后，身上的气血循环瞬间加快，于是新陈代谢功能也随之加快，而且加上川牛膝的下行之力，所以不但气血能顺利下行，而且身体内的糟粕也能顺利下行，记得吗，通便名方“济川煎”的主药不就有川牛膝嘛？第三，药难喝是因为有吴茱萸，你还别说，我知道吴茱萸这个药很好，生姜温胃，肉桂暖肾，而吴茱萸可以暖肝，所以虽然难喝到怀疑人生，但是该用的时候不还是要用嘛；而且，细辛是少阴的药，治心肾寒症少不了，吴茱萸是厥阴的药，治心包与肝更是少不了。
中医吴佩衡【当归四逆汤加味】治疗厥阴病缩睾证验案
【案例追踪】马某，男，27岁。
自述右侧睾丸肿痛2个月余，治疗后肿痛逐渐消退。
某日夜间，右侧睾丸突然收引回缩至少腹，拘挛疼痛不已，牵引腰部，痛不能伸，痛剧之时，连及脐腹，直至四肢挛急难以屈伸。
颜面发青，冷汗淋漓。
腹痛呻吟，愁容不展，两目无神，白睛发蓝，唇、舌、指甲均含青色。
舌苔白腻，手足冰冷，脉来沉细弦紧。
已两日水米不进。
【诊断】此系肝肾阳虚，厥阴阴寒太盛，阳不足以温煦筋脉，所谓“寒则收引”之意。
【治法】当温扶肝肾之阳，温经散寒，经脉之挛急自能舒缓，方用【当归四逆汤加味】：
【处方】当归15克，桂枝12克，白芍9克，细辛6克，通草6克，大枣5枚，干姜12克，吴茱萸6克，花椒5克（炒黄）乌梅4枚，附子60克。
1剂后，疼痛缓解。
再剂则阴囊松弛，睾丸回复。
面目、唇舌青色
俱退。
手足回温，诸痛皆愈。
惟阳神尚虚，照原方去川椒，加砂仁9克，连服2剂，精神、饮食均恢复正常。
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《许俊祥经方医案》3：“当归四逆汤治痛四案”展开全文《经方》杂志第20170102期当归四逆汤治疗痛证四案作者/许俊祥主治中医师福建省顺昌县医院案1：坐骨神经痛案池某，男，年逾古稀，体瘦面黄，下眼睑色淡。
主诉右侧大腿疼痛数日，四肢触之凉，舌暗淡苔白腻。
断血虚寒凝，予当归四逆汤加味，2帖。
当归24克，细辛6克，木通8克，白芍20克，生甘草10克，制附片5克，肉桂5克，怀牛膝12克，苍术10克，红枣4个。
复诊，臀部牵拉感疼痛大减，继以上方配合腰腿部针灸善后。
按：此老素来精血虚，故归芍二药用量稍重，苔白腻而疼痛故加白术附片温经除湿止痛，加牛膝引血下行，本例病体同调，故得佳效。
案2：肩周炎案郑某，女，花甲之年。
肩关节剧烈疼痛1天来诊，虽是初秋，但因肩痛处怕冷明显而已着厚衣，疼痛甚而汗出，肩关节疼痛各方向活动明显受限，症起于昨日晨起着单衣洗衣物吹风受凉而后出现上证。
舌淡红苔薄白，脉弦细。
予小剂量当归四逆汤原方，2贴。
当归6克，细辛5克，通草3克，桂枝6克，大枣2个，白芍6克，甘草3克。
1贴即疼痛大减，复诊时已去厚衣，肩关节活动明显改善，仍以上方2贴而痊愈。
按：此例病初发，而病在上肢，用药轻灵而贵在气血流通，所谓轻可去其实也，受凉而局部气血凝滞，针对病症而选用当归四逆汤温经活血、散寒止痛，乃得应手之效。
案3：股外侧疼痛麻木案吴某，女，60岁。
腰椎间盘突出病史，以两侧大腿外侧麻木伴疼痛日久为主诉，腰腿部怕风冷，腰时痛，便秘，食热性食物则容易上火咽痛.体中等，面黄白，动则易头汗出。
处当归四逆汤加吴茱萸生姜汤加减，3贴。
当归20克，白芍30克，甘草5克，大黄5克（后下），桂枝15克，干姜5克，细辛7克，杜仲20克，通草5克，大枣3个，吴茱萸9克（开水泡半小时）。
药后诸证大减，大赞中医效佳，特别提到原先一吃油炸等物就上火，现在此情况消失了，且药后大便通畅，继给与上药，腰腿痛局部针刺善后。
按：此案上热下寒，痛处亦在柴胡带，还有但头汗出，但未用柴胡桂枝干姜汤。
经方医案—吴茱萸汤合真武汤、当归四逆汤治疗畏寒阴缩于男 66岁2013年6月5日初诊患者平素体质尚可，自觉畏寒，胫膝酸冷，需多加衣被，并有阴缩，睾丸痛，胫肿。
纳佳，口干喜热饮，溲清，便日一行，舌暗，苔薄，色灰黑，脉左沉弦，右沉弱。
患者曾服中药多剂（药物组成及剂量不详），并曾服用多种保健品（名称不详），症状无改善。
方：吴茱萸20g 炮附子20g 干姜20g 白参20g茯苓30g 白芍30g 白术20g 生姜30g甘草15g2013年6月9日二诊前方嘱服四剂，服1剂，无明显异常感觉，服至第2剂，便溏，日数行，甚水样便，伴乏力，汗出，服第3剂，发恶心，呕吐，现仍觉乏力，胫肿略消，仍畏寒，肢冷，舌淡润，灰黑苔已除，现苔薄白，脉沉弦，右沉弱。
方：吴茱萸15g 炮附子20g 干姜20g 白参20g茯苓30g 白芍30g 白术20g 生姜30g甘草20g 山萸肉30g2013年6月12日三诊服前方三剂，无下利呕吐等症，仍足胫冷，阴囊冷痛，纳佳而心下痞，便日一行，溲清，无口渴，舌淡胖，苔白略厚。
方：吴茱萸20g 炮附子20g 生姜20g 白参20g茯苓30g 白芍30g 白术20g 当归30g桂枝20g 肉桂10g 细辛10g 川木通10g甘草20g2013年6月16日四诊服前方三剂，诸症均减，自诉肢冷已退至膝以下，且麻木感明显减轻，未治疗前右股胫肌肉酸冷麻木，甚被狗咬伤而疼痛感不明显，现酸冷感减轻，且抚之有触感。
治疗前髋、膝关节屈伸不利，蹲下站起颇觉吃力，现可深蹲站起。
唯心下痞，时呃逆，纳佳，便日一行，舌暗，苔白略厚，脉沉弦，右尺弱。
方：吴茱萸20g 炮附子20g 白芍30g 白参20g茯苓30g 白术20g 当归30g 细辛10g桂枝20g 甘草20g 小茴香15g 元胡20g另：大黄10g 黄连15g 黄芩10g 沸水渍服随访：数月后患者曾复诊，患者家人也数次因他病到门诊治疗。
询及此患，其畏寒，肢体麻木疼痛，阴缩等症状并未完全消除，但较治疗前已明显减轻。
手脚冰凉特效方——当归四逆汤一年四季手脚冰凉的同学，当归四逆汤特效。
原方即可。
参考剂量：当归身30g，炙甘草20g，白芍30，大枣70g（二十五枚），细辛30g，通草5g，桂枝30g。
本方的主证是血虚寒凝证，当然也完全可以用在阳虚寒凝证上，随症调整便是。
这个方子怎么学？以提问式学习法示例。
问题1：寒者热之，用温阳的细辛桂枝就行了，为什么要加当归白芍大枣这些阴药？答：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。
举例来说，阴就好比液化气，阳就好比是燃烧后液化气灶的火力。
补阳，不能光扭开关开大火，还得保证有足够的液化气。
本方原主治血虚寒凝，血虚即意味着阴液不足，相当于液化气不够，岂能不加阴药？这个配伍法的代表还有肾气丸（少火生气的代表方）。
问题2：为什么要用炙甘草？生甘草行不行？有何区别？答：生甘草偏清热解毒，炙甘草偏补中能【缓】，在这里，用的是炙甘草的补益之性，与白芍酸甘化阴是芍药甘草汤的架子，与桂枝辛甘化阳是桂枝甘草汤的架子。
另外，还有更深一层的道理在，郑钦安曾言：“阳气既回，若无土以复之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气。
缓者，即伏之之意也。
真火伏藏，命根永固，又得重生也“，火藏土下，方能长久积热，试想远古人类火种保留之法，即是以土掩之，用时扒开，即能与灰中重生火焰。
于是又有热病后禁忌之语曰：”炉烟虽熄，灰中有火“，告诫热病后需警惕食复，严格禁忌大鱼大肉烟酒糖油（这也是为什么现在的小孩儿医院输液退烧后回家后反复发烧折腾大人，不注意忌口，灰中有火啊，病后忌口很重要）。
问题3：通草在这里起到什么作用？可以换么？答：通草有四大功效，通气、通乳、通水道，通窍。
在本方中，主要用到的是通气（相当于是通络）作用，将气机通达四肢末端。
如果没有通草，在这里的替补只有换成鸡血藤了，既能通又能补，不过就没有通草的那种轻巧，通草的作用层面主要是气分，寒凝导致血瘀了（寒性凝滞收引），我们想要的是阳气温化，阳气到了，寒邪消散，血瘀就自然消散了。
当归四逆汤医案两则
当归四逆汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，可以温经散寒,养血通脉,是治疗血虚寒凝证的经典方。
一般认为本方是治疗冻疮的专方，笔者临床运用此方治疗冻疮、下肢关节疼痛多例,效果满意，经得起重复验证。
案一：膝关节疼痛验案
患者仇某,男,40岁。
200９年12月18日初诊。
主诉：双膝关节疼痛3天。
患者电话中告知,３天前无明显诱因出现膝关节疼痛，行走困难，外观不红肿,触摸局部皮温不升高；胃纳好,睡眠可,二便正常,舌脉未见，余无特殊不适。
既往无关节炎病史。
中医诊断:痹证，寒湿凝滞经络。
方药：当归四逆汤原方。
处方:当归６０g，桂枝15g，白芍15g，细辛10g,通草10g,生甘草10g，大枣5枚。
5服，水煎服，日一服。
服3服药后膝关节疼痛减轻,5服药后疼痛消失。
按：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”,其中“手足厥寒”,“脉细欲绝”，“内有久寒”是本方证关键。
从构成本方的药证分析,不难发现本方即桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草。
方中当归可以养血止痛,“佐之以攻则通，故能祛痛通便，利筋骨,治拘挛、瘫痪、燥、涩等证”；细辛主治“头痛脑动,百节拘挛，风湿，痹痛,死肌”，可以解表散寒,大凡经络脏腑沉寒痼疾用之可驱；通草用意不太好解，教材谓其通经脉以畅血行,这样解释似乎有假药物功效主治简单堆砌以随文敷衍之嫌,笔者认为可能和四肢末梢血液循环不畅导致的
局部水肿有关,如冻疮常常见有手背肿胀。
综上所述，全身疼痛（头、胸、少腹、四肢），尤其以四肢关节的沉寒痼疾疼痛(如多年关节疼痛，遇冷加重等)，或肿胀，脉沉细是本方证特征。
此外，日本汉医从腹诊角度对本方证特征进行探索，认为“腹皮拘挛者似桂枝加芍药汤、小建中汤之腹证，且有左侧脐旁天枢（脐左右各一寸)之上下挛痛者,又似当归芍药汤、当归建中汤证。
在右少腹腰间有结聚者，而手足冷,脉细无力者,属当归四逆汤证。
”
案二：误治“冻疮”医案
患者王某，男,4３岁。
20０8年２月１7日来诊。
主诉：双手冻疮4年。
患者4年前双手即开始生冻疮，手背胀痛，纳眠俱佳,余无不适,察见患者双手肿胀，按之凹陷不起，颜色苍白微青紫,手背冻疮较多，手凉，耳边有冻疮,舌淡红，脉沉细。
正处方之际,患者诉说3个月前无明显诱因出现双上肢无力症状,不能长时间举重物，无肩颈酸楚疼痛不适,曾于当地医院检查颈椎正侧位片未见异常,期间未做任何治疗，后自行缓解。
目前上肢无力症状基本消失，再查:颈椎活动度基本正常,双侧臂丛牵拉试验、椎间孔挤压试验、旋颈试验均为(-）,双上肢肌张力无明显异常,肌力无明显减退，肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射对称引出,霍夫曼征:左(＋－），右(－）。
笔者未加考虑,认为是冻疮末梢循环差导致双手无力,
方药:当归四逆汤原方，当归３0g,桂枝1５g，白芍１0g,细辛6ｇ,通草10g，炙甘草6g,小红枣5枚。
五服,水煎服,日一服。
2008年5月家人电话告知患者断断续续服药，改善不明显，亦未重视,４月份出现左半身麻木而前往医院就诊，查头颅CT、颈椎CT均未发现异常,5月份病情加重再次入院,查颈椎MＲI诊断为“颈椎脊髓内肿瘤”,并行手术治疗。
按:接诊时笔者未能详查,按照既往治疗冻疮经验断定为当归四逆汤证,且手背肿胀是通草证,沉寒内伏、病程久、疼痛是细辛证,本以为药无虚发，丝丝入扣,切合病情，不料药后改善并不明显,说明方证不对应。
与其说本案是经方误治，还不如说是误诊更合适。
颈椎脊髓内肿瘤是发生在颈椎的髓内肿瘤，临床表现大多不典型,很有可能与其它能引起脊髓和神经根功能损害的疾病相混淆。
另外，因肿瘤生长缓慢，加上脊髓具有极大的耐受力,且病情时有缓解，致使难以在早期做出诊断，临床误诊率极高。
“运动障碍通常是髓内肿瘤第二常见症状。
颈椎肿瘤常在下肢出现症状之前，已有上肢乏力的上运动神经元的病变,与位于脊髓中央的肿瘤导致的前角神经元细胞的损害和压迫出现的症状相符……大多数的病人主诉有活动不灵，疲劳和活动能力降低。
”在辅助诊断上,“髓内肿瘤在平片所见多为阴性,平扫CＴ又多不能显示，ＭＲＩ能清晰显示脊髓的大小及有无形态异常，可确定肿瘤为囊性的还是实性的，多数肿瘤在T２加权像上呈高信号。
”颈椎脊髓内肿瘤的症状、体征及影像学表现是诊断本病的关键之所在。
笔者虽然当时考虑到做神经系统相关检查,但还是因为对该病的诊断治疗陌生,所以未能提高警惕，误以为是冻疮所致。
从本案中笔者吸取了教训，在明确西医病名诊断的前提下再进行纯中医的诊断治疗是很有必要的。
