电视胸腔镜自体血回输治疗自发性血胸和血气胸

１１０４　临床肺科杂志２０１０年８月　第１５卷第８期　电视胸腔镜自体血回输治疗自发性血胸和血气胸　王箴　吴新天　王明松　张结　王良旭　【摘要】　目的探讨电视胸腔镜手术（ＶＡＴＳ）结合自体血回输治疗自发性血胸、血气胸的疗效。方法２５例自发性血胸和　血气胸患者，采用ＶＡＴＳ治疗，并在术中同步进行自体血回输。观察失血量和回输血量，检测术前、术后第１天及第７天的血常　规、凝血功能及肾功能。结果２５例患者均经胸腔镜完成胸腔积血回收，血凝块清除；胸腔止血和肺大疱切除。术中出血量　（１６１０＋７３０）ｍｌ，回收血量（１２３５＋４８５）ｍｌ，术后血红蛋白和红细胞总数均较术前有显著增加；除２例病人术后胸腔引流管放置　时间较长外，全组无死亡，均痊愈出院。结论电视胸腔镜手术治疗自发性血胸和血气胸，创伤小，恢复快；结合术中自体血回　输可以及时补充血容量，节约血源，显著减少各种输血并发症，增加抢救成功率。　【关键词】　电视胸腔镜；自体血回输；血胸；血气胸　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｈａｅｍｏｔｈｏｒａｘ　ａｎｄ　ｈｅｍｏｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ　ｂｙ　ｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ａｎｄ　ａｎ－　ｔｏｌｏｇｏｕｓ　ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ　ＷＡＮＧ　Ｚｈｅｎ，ＷＵ　Ｘｉｎ—ｔｉａｎ，ＷＡＮＧ　一ｓｏｎｇ，ＺＨＡＮＧ　ｅ，　ⅣＧ　Ｌｉａｎｇ一姚Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃａｒ－　ｄｉｏ—Ｔｈｏｒａｃｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｔｅｎｔｈ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　ｔｏ　Ｔｏｎｇｆｉ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２０００７２，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ（ＶＡＴＳ）ａｎｄ　ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ　ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ　ｆｏｒ　ｓｐｏｎ—　ｔａｎｅｏｕｓ　ｈａｅｍｏｔｈｏｒａｘ　ａｎｄ　ｈｅｍｏｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ．Ｍａｔｅａｒｉａｌｓ　Ａｌｌ　ｔｈｅ　２５　ａｃｔｕｅ　ｈａｅｍｏｔｈｏｒａｘ　ａｎｄ　ｈｅｍｏｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ＶＡＳＴＳ　ａｎｄ　ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ　ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｓｔｕｄｉｅｄ．Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ　ｏｆ　ｐｒｅ—ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｆｉｒｓｔ　ｄａｙ　ａｎｄ　７ｔｈ　ｄａｙ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａ－　ｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ＲＢＣ，Ｈｂ，Ｈｅｒ，Ｐｈ，ＰＴ，ＡＰｒｒ，ＢＵＮ　ａｎｄ　Ｃｒ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｖｏｌｕｍｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　２５　ｐａ—　ｔｉｅｎｔｓ　ｗａｓ（１６１０＋７３０）ｍｌ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｖｏｌｕｍｅ　ｏｆ　ｂｌｏｏｄ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｗａｓ（１２３５＋４８５）ｍ１．Ｔｈｅ　ｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ＲＢＣ，Ｈｂ　ａｎｄ　Ｐｉｔ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ－　ｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｒｍｅｔｅｒｓ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　ｓｅｖｅｒｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｏｒ　ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ—ｒｅｌａｔｅｄ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｎｔｉｒｅ　ｓｔｕｄｙ　ｇｒｏｕｐ．Ｃｏｎ－　￣ｌｕｓｉｏｎ　ＶＡＴＳ　ｃａｌｌ　ｂｅ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｆｏｒ　ｓａｆｅｌｙ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈａｅｍｏｔｈｏｒａｘ　ａｎｄ　ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ　ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ　ｃａｎ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ｃｏｍｐｌｉ—　ｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｈｏｍｏｌｏｇｏｕｓ　ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ；ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ　ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ；ｈａｅｍｏｔｈｏｒａｘ；ｈｅｍｏｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ　现总结我科从２００１年１月～２００９年ｌ２月采用ＶＡＴＳ手　术和自体血回输技术治疗的２５例自发性血胸和自发性血气胸　患者。并就其发病原因、微创手术方法和自体输血进行探讨。　资料与方法　一、临床资料　本组共２５例患者，男２２例，女３例，年龄１７～５１岁。其　中≤３５岁２１例，＞３５岁４例；无力体型者１９例；自发性血胸　１８例，自发性血气胸７例；首次发病２１例，二次发病４例（初　次发病均为自发性气胸）；５例有剧烈运动、咳嗽、屏气等诱　因，２Ｏ例无明显诱因；全组病人均有胸闷、胸痛、气促、心悸等　症状，２例出现休克，５例出现心律增快，口渴等休克代偿期表　现；ｘ线胸片均显示液胸或液气胸，左胸１１例，右胸１４例；肺　压缩＞５０％１３例，肺压缩≤５０％１２例；发病距手术时间最短　５小时，最长４８小时。Ａ型血型８例、Ｂ型血型１２例、０型血　型５例；Ｒｈ阳性血型２４例，Ｒｈ阴性血型１例。所有患者术　前均行胸部ｘ片和／或胸部ＣＴ检查，同时行血常规、血凝常　规、肝肾功能、心电图检查。　二、手术及输血方法　１、所有病人均在全身麻醉、双腔气管插管、单肺通气条件　下，从第７肋间切开１厘米小口，插入胸腔镜探查，见胸腔内　作者单位：２０００７２上海，同济大学附属第十人民医院心胸外科　通讯作者：王良旭，Ｅ－ｍａｉｌ：ｗｌｘ＠ｓｈｄｓｙｙ．ｃｏｒｎ．ｃａ上海，同济大学附属第　十人民医院心胸外科　大量积血。首先经镜孔插入吸引器，利用体外循环装置回收　血液。　２、血液回收方法：将一次性心内血液吸引管、泵管、体外　循环机、储血滤血器、动脉微栓滤器等串联成体外循环装置。　体外循环机滚轴泵调至合适转速，产生一定负压，先吸引１Ｏ　ｍｌ肝素液（０．９％ＮａＣＩ　５００　ｍｌ中加入肝素钠５０　ｍｇ，０．１　ｍｓ／　ｍ１）预充至储血滤血器中。然后将胸腔内的血尽可能快速地　吸引至储血器中。再通过动脉微栓滤器排气孔将抗凝、过滤　后的血液注入集血袋内，经静脉直接回输给患者。期间每　５００　ｍｌ回输血液中加入肝素液５　ｍｌ。　３、全部血液回收完毕后，再于第４肋间腋前线和腋后线　分别戳孔作为操作孔，在胸腔镜下彻底清除血凝块，进一步探　查出血点。２１例为胸顶粘连束带断裂处活动性出血，４例为　上肺尖部出血。所有病人出血点的出血速度均较慢，相当于　静脉慢速点滴，当术中血压偏低时，常常较难发现明显出血　点，加快输液提升血压后可见明显活动性出血。ｌ５例肺尖部　有肺大疱，１０例肺尖部脏层胸膜可见胸膜增厚疤痕样组织。　镜下用电凝或钛夹夹闭粘连束带止血，用腔内直线切割缝合　器切除肺大疱。　４、观察项目　手术过程中常规监测生命体征，包括心电　图（ＥＣＧ）、血氧饱和度（Ｓａ０２）、动脉血压（ＢＰ）、颈内静脉穿　刺置管输液并监测中心静脉压（ＣＶＰ），观察患者有无输血反　应及症状，观察患者尿液颜色，同时记录术中出血量及回输血　量，患者术前、术后第１天及第７天的血常规、凝血功能及肾　功能。

　Ｉ　床肺科杂志２０１０年８月　第ｌ５卷第８期　ｌ１０５　三、统计方法　计量数据采用　±ｓ表示，术前、术后第１天、第７天各项　临床参数比较采用ｔ检验。　结　果　本组患者无手术和住院死亡，术中失血量（１６１０＋７３０）　ｍｌ，其中出血量＞２０００毫升５例，回输血量（１２３５＋４８５）ｍｌ；　本组有２１例术中回输自体血后未用库血，４例失血量大于　２０００毫升的患者在回输自体血后，又继续输异体红细胞悬液　４００～８００　ｍｌ和（或）血浆４００～１０００　ｍｌ。术中尿量１００～４００　ｍＬ／ｈ，术后２４　ｈ尿量１２００～２５００　ｍｌ；术中及术后２４　ｈ内患者　尿液颜色清亮，无血红蛋白尿。患者术前、术后第１天及第７　天的血常规、凝血功能及肾功能结果见表１，其中术后第ｌ　天、术后第７天的ＲＢＣ、Ｈｂ、Ｈｅｔ显著高于术前指标，Ｐｌｌ术后　第７天显著高于术前指标，而ＰＴ、ＡＰＴｒ、ＢＵＮ、Ｃｒ等指标，术　前、术后无明显统计学上差异。２５例患者术后平均拔管天数　４．８天；平均住院天数１０．６天。　本组病例中２３例（９２％）患者胸腔引流管在术后２—４天　内拔除，仅有２例患者术后胸腔引流管放置时间较长，分别为　７天和８天。４例加输异体库血的患者有２例分别出现皮疹　和发热等输血反应，经对症治疗治愈；其余患者未发生其他特　殊并发症。全组均治愈出院。　讨　论　自发性血胸和自发性血气胸病因多为胸腔内粘连束带撕　裂引起。这些病人大多为无力体型，由于肺先天发育不良，或　后天肺部疾病所致肺尖部肺大疱形成，并常伴有肺尖部有粘　连束带。当患者剧烈咳嗽、剧烈运动、用力屏气等均有可能导　致粘连束带撕裂、出血，产生自发性血胸；或因肺大疱破裂，自　发性气胸、肺压缩萎陷再继发撕裂粘连束带、出血，产生自发　性血气胸。此疾病起病隐匿，但危险性较大，若出血速度快、　出血量多，可致失血性休克，诊断救治不及时将威胁生命。　对于本病的治疗多数学者主张在输液输血抗休克治疗的　同时急诊剖胸止血，并行肺大疱切除。而传统的剖胸手术创　伤较大，手术时间长，出血多，恢复慢，术后并发症较多。目前　电视胸腔镜手术已经广泛应用于各种胸部疾病诊治，其优势　在于切口小、进胸快、损伤轻，能够减少术中出血、减轻术后疼　痛，降低术后肺部并发症的发生，缩短术后住院时间。作者体　会本病是胸腔镜手术最佳适应症之一。术中只需１个小口，　就可迅速完成胸腔积血回收，在数分钟之内就可将经过滤的　自体血直接回输给患者。为及时恢复患者有效循环血量，纠　正失血性休克、挽救生命赢得了时间。不必担心血源紧缺、输　血感染、输血费用等问题。而且，胸腔镜显示屏的放大效应和　良好的光源系统，术者在镜下探查胸腔出血点能获得更清楚　的显露，非常有利于胸腔止血。部分病人合并有肺大疱，在镜　下用腔内直线切割缝合器切除肺大疱十分方便。即使是再次　发病的患者，有胸膜粘连，胸腔镜下操作，也无大困难。本组　２５例全部在胸腔镜下完成手术，无１例中转开胸。尽管Ｍｉ—　Ｌａｎｅｈｉ　Ｓｌ２　等人认为术前的血流动力学稳定是行胸腔镜手术　的重要条件。但对于自发性血胸患者，即使出现失血性休克，　在快速扩容补液抗休克治疗的同时，及时采用胸腔镜微创手　术行自体血回输，胸腔探查止血对患者更为重要。本组病人　均在人院后３小时之内施行手术，及时完成了胸腔自体血回　输、迅速恢复血容量，纠正了失血性休克，胸腔止血、肺大疱切　除。获得全部治愈出院的满意疗效。　输血是临床抢救大量出血最有效的措施，及时得输注血　浆、红细胞悬液等各种血液制品可以迅速纠正血容量不足，改　善循环灌注，挽救生命。但异体输血存在较多并发症风险，包　括病毒、细菌感染、同种异源免疫反应、输血相关性肺损伤等。　此外，异体输血的社会成本也日益增高。因此各种自体输血　技术受到临床越来越多的重视　。自发性血胸、血气胸患者　的胸腔积血无污染，在严格无菌条件下施行自体血回输，既无　传染疾病的可能；也无对异体血液成分产生的各种不良免疫　反应之虞；而且不需要做血液配型，收集的血液相对而言更接　近人体自身的体温，其红细胞活力较库血好，运输氧能力强，　可以快速输入，赢得了抢救的时问。尤其是针对稀有血型更　是挽救生命的重要手段。本组病例中ｌ例Ｒｈ阴性自发性血　气胸患者，失血１１００　ｍｌ，术中回输自体血８００　ｍｌ，术后无不良　反应，取得了较好的临床效果。　目前，自体血回输的方法有多种，如各种血液回收机　（Ｃｅｌｌ　Ｓａｖｅｒ）可回收术野中血，经过过滤、离心、洗涤，最后回　输红细胞比容达５０—５５％的新鲜洗涤红细胞，但此技术在处　理过程中血小板、大部分凝血因子和血浆蛋白被丢弃，回输后　对凝血功能恢复不利　。同时需专用血液回收设备及价格　昂贵的一次性耗材。本组病例采用体外循环装置施行自体血　回输，具有：（１）操作简便、安装迅速，不需特殊耗材，比较经　济；（２）能够全血回收，更有利于患者有效循环血量的恢复，　迅速纠正失血性休克；（３）通过储血滤血器、动脉微栓滤器，　能够滤除各种栓子，如损伤组织碎屑、污染物、脂肪栓和微气　栓等，输血更为安全　Ｊ。　体外循环中滚轴泵机械转动和负压吸引等，对血液产生　涡流和剪切应力变化，一定程度上会增加血红细胞机械脆性；　有可能增加红细胞的破坏。但本组病例所采用自体血回收方　法是仅在手术开始时一次性回收自体血，血液在装置中经过　表１　术前、术后第１天、第７天血常规、凝血功能、肾功能　ＲＢＣ：红细胞；Ｈｂ：血红蛋白；Ｈｅｔ：红细胞比积；Ｐｉｔ：血小板；ＰＴ：血浆凝血酶原时间：ＡＰ１ＴＩ１：活化部分凝血酶时间；ＢＵＮ：血尿素氮；ｃｒ：血肌　酐；　术后第１天或第７天，检测指标与术前相比，Ｐ值＜Ｏ．０５；