金色医养连锁医疗集团医疗安全管理制度
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医疗安全管理规定
为保护患者的生命安全和身体健康，提高医疗质量，保障医疗安全，全面提升医院的核
心竞争力，实现可持续发展，特制定以下规定。
一、医疗安全准入管理
（一）所有在岗人员必须持有执业资格和技术资格证书。
特殊岗位人员还应持有相应上
岗证书。
新调入人员经岗前培训合格方能上岗。
（二）医疗设备必须经过严格的准入、验收、入库等过程管理，方可使用。
（三）所有新技术和新项目都需经过严格的准入程序审批后，方可开展。
二、医疗安全质量管理
（一）医疗质量检查：医疗、护理、医技、设备、药品、后勤、管理等各系统每月进行
专项检查、每季度进行全面检查，并将检查情况按院考核条例进行奖惩。
（二）医务科每月对全院医疗质量情况进行督查，并将存在的缺陷进行汇总和通报，通
报形式包括医疗护理月会、书面反馈、质量讲评、医院各类文件等。
（三）医疗缺陷的登记、报告和处理：各病区均应建立医疗安全登记本，对所发生的医
疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。
严重差错、事故和医疗纠纷，医务科、护理部应
按相关规定及时上报。
（四）投诉处理：对群众投诉要做到有诉必查，有责必咎，件件有核实、有处理、有反
馈。
投诉涉及医疗纠纷、医德医风、行政管理等方面的，由院办接待登记后，分到相关科室
调查处理，科室处理完毕后，结案材料交由院办整理装订，归档备查。
三、医疗工作安全管理
（一）各部门在工作中遇到重大事件时，相关科室科人员必须及时向相关职能部门报告，必要时向分管院长报告。
（二）危重、疑难病例应根据需要组织科内、院内、院外会诊。
（三）病区医生、护士室实行24 小时值班制，值班医师遇有疑难问题，应及时向上级医
师汇报。
（四）实行首诊负责制，首诊医师对所接诊患者特别是对急、危重患者的检查、诊断、
治疗、转科和转院等工作负责到底。
（五）发生重大医疗纠纷、医疗事故，发生重大突发事件，一周内发生同源感染超过 3 例者；接诊甲类传染患者时必须向院感科报告，必要时向分管院长报告。
（六）麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的管理
办法。
（十）护理部负责对医院感染病例的登记、报告与控制的管理。
诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》和我院制定的《传染病登记报告制度》等相关规定报告和控制。
（十一）设备科、药剂科、总务科每月对全院所有放射源的验收、入库、领用、保管和使用例行安全进行检查。
（十二）抢救设备完好率应达到100%。
大型设备由使用科室进行日常保养和维护，设备科进行定期检修、保养和维护。
医疗质量安全管理及责任追究制度
一、实行院长、医务科两级负责制和医务人员岗位责任制。
二、定期开展岗位职责的强化教育、组织医务人员认真学习相关的法律法规，医疗技术标准和技术操作规程。
经常开展“三基”竞赛活动，以提高医学理论水平和实际操作能力。
三、结合不同科室岗位要求把有关职责、制度、标准和操作规程的重要内容纳入“竟聘上岗”考核内容，对不合格的人员要下岗。
经培训后才能重新上岗。
四、建立保障医疗质量与医疗安全的管理机制，切实加强医院医务科、护理部、院感科等职能部门的建设和管理。
五、认真落实首诊负责制、三级查房、床边交班、三查七对等制度，加强急重患者的观察和治疗，防止并发症的发生，严格遵守操作规程，杜绝违章操作。
六、加强消毒隔离，严格无菌操作。
七、严格劳动纪律，坚守工作岗位，凡因矿工、脱岗、私自换班等造成的差错事故一律由本人负责。
八、严格医疗程序，及时、正确书写病历，凡因未及时书写病历或记录不真实引发的医疗纠纷，一切后果由责任医师及科室承担。
九、密切观察病情变化，加强健康教育和医患沟通，杜绝跌倒、坠床、窒息、自杀等安全事件的发生。
主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷制度
为持续提高我院的医疗安全和医疗质量，根据卫生部提出的患者安全目标和《医院评价标准和细则》及医院等级评审的具体要求，结合我院实际，制定本制度。
一、医疗质量安全事件与隐患缺陷的定义
医疗质量安全事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
包括诊断治疗的失误及其
相关的设施、设备引起的损害等。
医疗隐患缺陷是指因诊疗活动中所存在的不稳定并且影响
患者安全利益的事件，即有可能成为医疗纠纷的事件。
包括不可预防的不良事件（正确的医
疗造成的不可预防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成
的伤害）。
一例完整的医疗质量安全事件与隐患缺陷报告应是主动的、非处罚性的，能发现潜在系统因素并尽可能快速的采取行动避免类似事件发生。
二、医疗质量安全事件与隐患缺陷的分类
1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。
2、不良治疗：包括用错药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、检查过程中出现严重并发症等。
5、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
6、其他导致医疗不良后果的事件。
三、医疗质量安全事件与隐患缺陷主动报告程序
当发生或发现医疗质量安全事件与隐患缺陷后，医务人员除了立即采取有效措施，防止
损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科或护理部报告。
当
事人填写书面《医疗不良事件报告表》或内部网上报告，记录事件发生的具体时间、地点、
过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h 内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头报告相关上级部门，医务科接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响
因素及管理等各个环节并制定改进措施。
针对科室报告的不良事件，医务科定期进行汇总分析，每季度公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入科室绩效
考核和年终考评内容。
三、奖惩
（一）奖励
1、及时报告后避免或减轻事件进一步不良发展的，医务科每年将对个人和集体提出奖励建议并报请院部通过。
2、及时报告并为医院提供合理化建议并被采纳的，将公示有关的好建议，并给予通报表扬。
3、及时报告并积极进行整改的科室和个人，将给予通报表扬。
（二）处罚
1、不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷的，不予处罚。
2、不良事件发生后，及时报告，最终形成医患纠纷的，处理时酌情减轻处罚。
3、不良事件发生后，不及时报告，虽然最终未形成医患纠纷，但被职能科室检查发现，
将与三级医师年度考评挂钩，酌情考虑扣分。
4、不良事件发生后，不及时报告，最终形成医患纠纷的，处理时酌情加重处罚。
预防医疗损害预案
一、要求
依据中华人民共和国国务院《医疗事故处理条例》及上海市卫生局有关规定制定本预案。
（一）医院医疗行政及医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、行政法规、
部门规章，本院的规章制度和诊疗护理规范及常规，避免发生医疗事故。
（二）发生医疗事故或可能为医疗事故的医患纠纷时，应当按本预案的规定及时妥善处
理。
（三）本预案由院部及医疗职能部门负责监督实施。
二、患者知情权的告知
（一）告知原则
1、医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。
因实
施保护性医疗措施不宜直接告知患者的，应当请患者签署《患者告知委托书》。
2、医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知力求全面而准
确，避免因告知不当而导致医疗纠纷。
（二）被告知对象
1、所有住院患者，应当直接告知患者的监护人。
2、神志清楚可以直接告知患者本人；也可以告知患者委托的被告知人，但必须有患者本
人签署的《患者告知委托书》。
3、患者因患恶性肿瘤等疾病，告知患者本人可能产生不良后果的，应当告知患者直系亲
属或患者委托的其他被告知人，但必须有患者本人签署的《患者告知委托书》，医院只对有患者授权的人进行告知。
4、因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者，可以告知患者的监护人或其他近亲属，但对患者无法正确表达自己意思的情况应当作记录。
5、对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法表达意愿或为未成。
