甲状腺危象的药物处理

专题论坛Special Forum

2013年第10卷第15期 药品评价 29临床表现及诊断甲状腺危象是所有甲亢症状的急骤加重和恶化，多发生于较重甲亢未予治疗和治疗不充分的患者。尚无甲状腺危象发病的确定发病率数据，估计占住院甲亢患者的1%～2%[1]。常见诱因有感染、手

术、创伤、精神刺激、应激及131I

治疗等。在手术所诱发的甲状腺危象中以甲亢行甲状腺大部切除术引起者最多见，手术所诱发甲状腺危象主要因术前对甲亢未满意控制所致。近年来因甲亢行甲状腺大部切除术引起危象的报道逐渐减少，主要因抗甲状腺药物使用使甲亢状况得到有效控制及常规术前准备。一些非甲状腺手术，包括拔牙等小手术也可诱发，应予注意。尤其在未诊断甲亢的患者中更易发生。也见于妊娠、分娩及前置胎盘等[2]。临床发热为突出表现，一般在38～41℃之间，可达42℃，伴有面部发红及大汗；心动过速是甲状腺危象的典型表现之一，常有烦躁、焦虑不安、谵妄、昏迷，有恶心、呕吐、腹泻及黄疸等。出现心力衰竭和休克预示着病情危笃。对甲状腺危象的诊断目前尚无特异的诊断标准，主要靠临床表现综合判断，对临床高度疑似患者及有危象前兆者应按甲状腺危象来对待。Burch和Wartofsky于1993年提出了

一个以半定量为基础的临床标准(见表1)[3]，协助临床判断。

临床应注意甲状腺危象的预防，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的基础，甲亢如选择手术治疗应先控制甲亢，T3、T4

正常后再行手

术，并在术前进行进一步的术前准备。甲亢较重者在131I之前应用抗甲

施秉银　西安交通大

学医学院第一附属医院副院长、内分泌科主任、博士研究生导师。现为中华医学会内分泌学分会常委暨甲状腺专业学组副组长、中国医师协会内分泌代谢分会常委，陕西省内分泌疾病质量控制中心主任，陕西省三五人才。美国Thyroid、《中华内

科杂志》、《中华内分泌代谢杂志》、《中华糖尿病杂志》、《中国糖尿病杂志》等杂志编委。发表论文100余篇，出版专著5部。于1998年获吴阶平医学研究奖，2005年获中国医师奖，2007获我国百名医德标兵。2012年卫生部有突出贡献的中青年专家，2013年获全国五一劳动奖章。在国际上首次成功诱导了对Graves甲亢的免疫耐受、首次成功制备了恒河猴Graves病动物模型。

Management of thyroid crisis甲状腺危象的药物处理

西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科　施秉银中图分类号 R581 文献标识码　A 文章编号　1672-2809(2013)15-0029-03摘要 甲状腺危象是甲亢的急骤加重和恶化，主要表现为高热、心动过速、烦躁不安或谵妄昏迷、腹泻、黄疸等。重症患者可引发心衰和休克。已诊断或疑似患者应积极抢救。使用药物包括大剂量抗甲状腺药物、碘剂、糖皮质激素和β受体阻断剂。极严重患者可行血液透析或血浆置换治疗。并积极给予退热、输液支持及消除诱因等治疗。关键词 甲状腺危象；抗甲状腺药物；碘；皮质激素专题论坛Special Forum

30 药品评价 2013年第10卷第15期

状腺药物治疗，甲亢症状缓解后再改用131I治疗，否

则可能会引起甲状腺危象。甲亢患者如遇感染、创伤等应积极治疗，必要时加大抗甲状腺药物剂量，并密切监测病情。

甲状腺危象的药物治疗甲状腺危象一旦发生后即应给予足量的抗甲状腺药物阻断甲状腺激素的合成，首剂用丙硫氧嘧啶600mg(或甲巯咪唑60mg)口服或鼻饲，继之丙硫氧嘧

啶200mg(或甲巯咪唑20mg)每8h一次。在丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑之间一般认为首选丙硫氧嘧啶，因其除抑制甲状腺激素的合成外还兼有阻断外周T4向T3转化的

作用。但无丙硫氧嘧啶时甲巯咪唑完全可以代替。也可用丙硫氧嘧啶300～400mg(甲巯咪唑30～40mg)每4h一次。也可直肠给药。国内目前尚无静脉用制剂。

美国甲状腺学会和临床内分泌学会在新指南中建议，丙硫氧嘧啶可给500～1000mg的负荷剂量，继之每次250mg，4h一次；或甲巯咪唑每日60～80mg[4]。

抗甲状腺药物只是阻滞新的甲状腺激素合成，对已合成贮存在甲状腺内的甲状腺激素无效，故在服用抗甲状腺药物1h后使用碘剂，如复方碘溶液(Lugol's Solution)10～20滴，每6h一次；或碘化钠静脉点滴，1.0g溶入500ml液体中，每日1～3g。碘是合成甲状腺激素的原料，但大剂量碘剂可阻滞已合成甲状腺激素的释放，故甲状腺危象时用大剂量碘来阻断甲状腺激素的释放。之所以碘剂使用滞后抗甲状腺药物，是因如果没有完全阻断甲状腺激素的合成，碘剂使用会促进甲状腺激素的合成。同时使用抗甲状腺药物和碘剂可甲状腺激素水平在4～5d内降至正常水平。碘过敏者可用碳酸锂代替碘剂，初始300mg，每6h一次。以后根据血清锂水平来调整剂量，将血清锂维持在0.8～1.2mmol/L[5,6]。

治疗甲状腺危象的另一重要药物为糖皮质激素，过去认为糖皮质激素的作用是拮抗应激，但研究发现一定剂量的糖皮质激素还可抑制甲状腺激素释放及抑制外周T4向T3的转化，故可明显降低血中甲状腺激

素的水平。糖皮质激素已经成为抢救甲状腺危象必不可少的关键药物，现在推荐使用地塞米松2mg每6h一次。同时使用抗甲状腺药物、碘剂及地塞米松可在24～48h内使血清T3降至正常范围。也可用氢化可的

松100mg静脉输注，每8h一次。过早停用激素可致危象反跳[7]。

极严重患者可能抗甲状腺药物及上述处理不足以很快降低血中甲状腺素水平，或因对抗甲状腺药物过敏不能使用抗甲状腺药物者，在使用上述治疗的基础上加用血液透析或血浆置换，可使甲状腺激素水平在36h内明显下降。血浆和白蛋白输注可增加甲状腺激

素的结合容量，减少游离甲状腺激素水平[8-10]。

β受体阻断剂可用于无心衰的患者以减轻症状，

口服心得安40～80mg每6h一次，也可0.5～1.0mg静脉

表1 甲亢常见症状严重程度的半定量评估项目 临床表现计分

体温( ℃)

37.2～37.7537.8～38.21038.3～38.81538.9～39.32039.4～39.92540或以上30

中枢神经系统

无0烦躁不安10谵妄、精神错乱、昏睡20癫痫、昏迷30

消化系统

无0

腹泻、恶心、呕吐、腹痛10黄疸 20

心血管系统

心率(次/分)

90～1095110～11910120～12915130～13920≥14025

充血性心力衰竭

无0轻度(水肿)5中度(双侧肺底湿鸣)10重度(肺水肿)15房颤无0

有10诱因无0

有10注：<25 无危象；25～44 危象前期；＞45危象专题论坛Special Forum

2013年第10卷第15期 药品评价 31注射。有心衰迹象者禁用β受体阻断剂，如确有必要应使用短效制剂。

甲状腺危象的一般治疗和支持治疗一般对症治疗包括保证足够热量摄入及液体补充。患者因发热、大量出汗及呕吐、腹泻等，往往有较明显失水，故每日补充液体应在3000～6000ml。可使用扑热息痛等退热药。高热患者必须使用冰袋、酒精擦浴等物理降温措施，必要时实施人工冬眠疗法。避免使用水杨酸制剂，因其可竞争性与甲状腺激素结合球蛋白结合，而使游离T3和游离T4水平升高。此

外，大剂量水杨酸制剂还可使代谢率加快。有心衰及肺淤血者可使用洋地黄及利尿剂，房颤伴快速心率者可使用洋地黄及钙通道拮抗剂如异搏定等。

预 后经上述积极治疗，有效者病情可在1～2d内明显改善，一周内恢复。此后应逐渐减少碘剂及地塞米松的剂量直至停药。但甲状腺危象的总体死亡率仍较高，占住院甲状腺危象患者的10%～75%[11-13]。危象

抢救成功后要考虑甲亢的后续治疗，应采用根治性方法，一般选择手术治疗，建议行甲状腺全切[14]。因在

抢救过程中已使用大量碘剂，故131I治疗不适合近期

应用，如未行手术者可在后期行131I治疗。

参考文献[1] Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Thyrotoxic storm. In: Oxford textbook of endocrinology and diabetes. 2nd edition[M]. Oxford: Oxford

Univ. Press; 2011. p. 454-461.[2] Tewari K, Balderston KD, Carpenter SE, et al. Papillary thyroid carcinoma manifesting as thyroid storm of pregnancy: case report[J]. Am J ObstetGynecol, 1998, 179: 818-819.[3] Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm[J]. EndocrinolMetabClin North Am, 1993, 22: 263-177.[4] Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. American Thyroid Association; American Association of Clinical Endocrinologists. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists[J]. Thyroid, 2011, 21: 593-646.[5] Boehm TM, Burman KD, Barnes S, et al. Lithium and iodine combination therapy for thyrotoxicosis[J]. ActaEndocrinol (Copenh), 1980, 94: 174-183.[6] Reed J, Bradley EL III. Postoperative thyroid storm after lithium preparation[J]. Surgery, 1985, 98: 983-986.[7] Kidess AJ, Caplan RH, Reynertson MD, et al. Recurrence of 131I induced

thyroid storm after discontinuing glucocorticoid therapy[J]. Wis Med J, 1991, 90: 463-465.[8] Vyas AA, Vyas P, Fillipon NL, et al. Successful treatment of thyroid storm withplasmapheresis in a patient with methimazole-induced agranulocytosis[J]. EndocrPract, 2010, 16: 673-676.[9] Muller C, Perrin P, Faller B, et al. Role of plasma exchange in the thyroid storm[J]. Ther Apher Dial, 2011, 15(6): 522-531.[10] Ezer A, Caliskan K, Parlakgumus A, et al. Preoperative therapeutic plasma exchange in patients with thyrotoxicosis[J]. J ClinApher, 2009, 24: 111-114.[11] Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm[J]. Endocrinol Metab Clin North Am, 1993, 22: 263-277.[12] Dillman WH. Thyroid storm[J]. CurrTherEndocrinolMetab, 1997, 6: 81-85.[13] Tietgens ST, Linung MC. Thyroid storm[J]. Med Clin North Am, 1995, 79: 169-184.[14] Leow MK, Loh KC. Fatal thyroid crisis years after two thyroidectomies for Graves' disease: is thyroid tissue auto transplantation for postthyroidectomy hypothyroidism worthwhile?[J]. J Am CollSurg, 2002, 195: 434-435.