JCI认证带来的全新医院质量管理理念MicrosoftWord文档

JCI认证带来的全新医院质量管理理念MicrosoftWord文档 1 / 15 认证带来的全新医院质量管理理念 2012-11-07 目前国内很多医院也想进行认证，但他们更想搞明白：耗时费力的究竟能给医院质量管理带来什么裨益？ 我们亲历这一过程的体会是：理念上的不同是最大的差异。理论指导实践，管理理念的提升是对管理的进一步认识与重新定义，也是认证给我们带来的真正意义上的启迪。由于标准涉及到繁复浩杂的管理层面，在此我们分别从医院管理、医疗服务和后勤保障三大维度对其进行梳理。 医院管理篇 基本质量管理系统医院是个大的管理系统，部门和科室是子系统。医院的总目标分解到科室，科室目标又分解到个人。 公立医院的管理系统都是按部门设计，是以“等级医院评审”为基础的医院宏观管理，往往把大量的医疗、护理技术内容作为检查的指标，以行政督查、专项评比活动等方法进行评审。医院评审时轰轰烈烈，甚至搞形式主义，评审后各项工作又滑回原点。究其原因是医院没有形成以病人需求和管理功能需求为核心的基本质量管理系统。标准正是在满足病人需求的前提下来设定符合管理功能的内容与环节，用标准进行定性，再将标准分解为若干测量要素来定量。 因此，标准的14个章节都是围绕与病人直接相关的内容设置的。另一方面，对医院的硬件设备并不作硬性要求，只要符合标准、管理有序就可以了。 JCI认证带来的全新医院质量管理理念MicrosoftWord文档 2 / 15 系统安全理念 医院是一个互相关联、不可分割的多系统组合，某一子系统的故障完全有可能影响到整个系统甚至导致系统瘫痪。大多数医疗问题都可以从系统性上找到根源，正是从安全管理的功能要求出发来设计标准，要求医院鼓励员工上报不安全事件，找到系统问题并进行改进，以完善系统的安全性。 要求医院具备24小时水电保障，要求在停电、停水、涉及到病人抢救和手术等关键部位要有备用电和水，并有测试报告。 医院消防设施和系统要有安全保证，员工每年进行消防培训，病房进行病人救护撤离的消防演练。从科室医生操作开始，包括医用废弃物、危险物品、生活垃圾的集中处理涉及到各部门和科室，需要对员工不断培训，对流程和环节进行检测评估，使员工养成废弃物安全处理的习惯。 院内感染的预防和控制是医院的难点和要点，按照专家的说法，“医疗至少不能给病人带来伤害”。最重要、最难做好的工作就是洗手，要求医院持续地教育员工，掌握正确的洗手方法。同时，医院每个洗手池旁都应有一次性擦手纸，使用快速洗手液，避免交叉感染。 医院药物的使用管理被作为病人安全的六大目标之一，尤其对高危药物的管理，要求将高浓度电解质一律集中在药房保管，个别科室的确需备用的，要特别保管。对病人自带药、自理药，医院要有合理规定，对医嘱中的简写字要明确规定，对处方和医嘱的JCI认证带来的全新医院质量管理理念MicrosoftWord文档 3 / 15 适宜性要进行核对，给药时再次核对。 持续质量改进 在医院质量管理上，我们传统的理念与理念有很多不同。比如，我们认为医院的床位使用率越高越好，而他们则认为床位使用率太高，若超过百分之百就会影响到病人诊疗的同质性，形成安全隐患。再比如，我们在监控医院临床和管理的20个领域数据时经常出现检测指标满分，而实际数据并不真实，使监控失去意义。 这是因为我们长期的思维模式就是展示成绩，没有工作后的核对与评估，即便出现问题也将之归为个人的事，不去从系统上找根源，想办法。专家建议，医院全面质量改进与病人安全要由医院领导促进和推动。医院每年应有优先改进项目计划，各科室也要有1-2项质量改进项目。医院在11个临床领域和9个管理领域设立重点监控项目，分别设定重点测量指标，纵向进行内部数据的月、季和年度比较，横向与相似医院进行数据比较。这样就使医院从广度到深度形成了真正全面立体的质量监控与改进体系。 以往的医院质量管理往往采取一刀切的方法，由上级卫生部门下达评审标准，设定检查分值，由各级部门派专家到医院轮番检查、评定。各医院不管以往基础差异，均按照评审标准要求而努力凑分数，最后以分数高低论英雄。 推崇 “”的质量持续改进理念，即找出医院最薄弱、最需改进的环节，通过不断地“计划、执行、检查、行动”，使质量获得螺旋式的提高。“缩短、检查等待时间”是华山医院质量监控和JCI认证带来的全新医院质量管理理念MicrosoftWord文档 4 / 15 改进项目之一，以前病人经常因和的等待时间太长（超过3天）而不满意。放射科用的方法，分析了所有预约检查的数据，做出将当天检查同一部位的病人分时段集中预约的改进计划，缩短了病人的等待时间。此后他们不断进行质量改进，目前基本可以做到病人申请后4小时内检查，上午的病人当天完成检查，下午部分病人也能检查。 通过这样的质量改进项目，各科室看到了实实在在的成效，这也为目前推行的单病种临床路径管理打下了坚实的基础。 医疗服务篇 病人需要与病人满意 20世纪90年代以来，服务管理理论已进入“顾客需求为导向”的时代。现代医疗质量的最高标准则是以病人为中心、让病人满意。门急诊病人就诊需求病人到医院来需求的是什么？ 我们会说医疗需求，但专家则认为是医疗流程中的各项服务。病人来到门、急诊就诊，首先你要告诉他能不能看这病? 要等多长时间？紧急情况怎么办？医院如果没有这方面的专家和专科，那么哪个医院有？ 要求主动为病人服务，以病人需求为导向来设计流程、制度规程，使不同病人到医院都能及时获得医疗服务。医院要将提供服务的信息告知社区大众，或在医院信息网上能查到。要有明显的告示，告之开诊时间、专科和专家出诊情况，尤其是医院不开设的专科。病人就诊时，要有护士进行预检分诊，对本院不开展的专科要详细介绍病人到有关医院就诊，甚至为病人联系好医院及交通工具。 JCI认证带来的全新医院质量管理理念MicrosoftWord文档 5 / 15 住院病人需求 住院病人的首要需求是什么？我们往往会说需要床位。专家则说，病人需要了解“我得了什么病，为什么要住院，住多长时间，要行什么检查治疗，能治好吗，要花多少钱”，其次才是“床位需要等多长时间”。病人和家属需要得到足够的信息来对住院治疗做出理智的决定：如何办理住院手续？谁来告知？需要做哪些入院准备？入院后病人希望被告知：他的主管医生、主诊医生、责任护士是谁？入院需要做什么？有什么权利与义务？什么时候可以告诉我评估情况、诊断及治疗措施？什么时候可以出院？出院后是否还需要康复治疗??… 针对上述病人需求，入院后接待的护士应体贴地为病人介绍主管医生、护士及入院须知。医生要有规定内（如72小时）医患谈话制度，要尽快告知病人病情，拟实施的诊疗方案与替代方案、预期疗效及费用，出院的计划时间及康复治疗要求，对出院后要继续康复治疗或家庭保健的病人要有出院计划，落实病人出院康复的安排，尤其对病人出院康复可能有困难的病家需要尽早有出院计划，落实出院康复事宜。同时进行疾病相关的教育与沟通。 而我们往往不重视与病人住院治疗相关的细节，住院前开一张住院证完事，住院等待不主动告知，住院流程在住院窗口有流程图，入院后介绍是一张入院须知。手术前谈话总是千篇一律，即“手术必须要做，所有风险你患者承担”。 评估与循证 JCI认证带来的全新医院质量管理理念MicrosoftWord文档 6 / 15 病人评估 专家到某院门诊中医针灸科检查，看到一位病人在针灸治疗，他翻阅了一个疗程的治疗单，见只有首次治疗前的一次疼痛评估，每次治疗前后都没有再进行疼痛评估，也没有治疗效果的记录。他们认为我们的做法不够科学，对病人要有全面的评估和记录，对治疗的疾病要有明确的诊断，治疗前后的效果也要评估和记录。 要求，门诊的初诊病人，门诊卡上要有病人基本健康评估信息，疼痛评估、营养评估、心理评估、康复需要。门、急诊医生在诊疗中要对病人的病情和全身情况作进一步的评估，对治疗后的效果作评估。这样医生在看病中对病人的健康信息就有比较全面客观的了解，对诊疗的反应效果也能准确判断，这些评估是病人正确诊治的基础。 以往，病人住院后，医生的重点是病人诊断与鉴别诊断，三级查房；护士执行医嘱，进行护理记录。除体温单和医嘱单，护理记录往往不放置在住院病历中而单独存放，医生很少看护理记录，很多医院医生护士不一起交班。 而则认为住院病人的诊疗重点应放在病人评估上，门、急诊对病人的评估和护士评估记录应一起作为入院后的病人病历信息。护士对入院后病人要做疼痛评估，心理评估，营养评估，滑倒、坠床等评估并记录，要求病人信息医护共享。主管医生经过询问病史、体格检查、影像检查等，对病人按照循证医学方法进行诊断评估，全面了解病人机体功能情况，以确定下一步的治疗方案；在此基础上要对病JCI认证带来的全新医院质量管理理念MicrosoftWord文档 7 / 15 人能否手术、手术风险有多大、家属能否承受手术费用等情况进行再评估；病人入院后的病情变化也要进行动态评估；治疗后有无效果要评估；出院后的康复去向、有无困难要评估与计划；手术、麻醉前麻醉医生要对病人进行评估，实施麻醉前最后几分钟还要对病人进行简要评估与记录；临盆产妇、精神病人、老年体弱易跌倒的病人、未成年人还要进行个性化评估。对病人的评估不但要求从病情上完整、准确、动态，而且要从病人既往病史、用药情况、心理、社会、家庭经济状况等多角度进行评估，了解病人对医疗、护理的需求，评估病人对诊疗的承受能力，为病人有针对性地制定最佳的诊治计划和出院计划。 评审不是简单地把检查重点放在病历书写上，专家检查病历是以病历记录为线索，去核实是否进行了这方面的评估，如现用药情况、疼痛评估、住院前对明确诊断有决定意义的循证医学指标的检查是否完成等等。总之，按照医院对病人诊疗制度规定的评估动作与记录相互印证，缺一不可。 循证医学 要求按循证医学的方法建立各种标准，如《急诊预检分诊标准（5类）》、《收治标准（4级）》、《专科疾病诊断标准》、《专科疾病收治标准》、《专科疾病的诊疗常规》等，其核心思想是：收治病人不能仅凭经验，而是要以生理指标和实验室、影像诊断结果为依据，客观科学地诊治病人。 另一方面，并不硬性要求医生对每位病人都进行鉴