IMA登记表
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缺血修饰蛋白IMA登记表
序号(不需填写): 登记时间: 可随访的电话: 、
姓名: 年龄: 性别: 身高: 体重:
入院时间: 出院时间:
住院号: 主诉:
入院血压: mmHg 心率: 次/分
心血管病危险因素(根据实际情况填写有或无)
高血压( ) 吸烟 ( ) 糖尿病( ) 高脂血症
( )
家族史
( )
复印心电图
复印心脏彩超
复制冠脉造影检查结果
生化指标:血脂、BNP及超敏C反应蛋白(化验时间: 年 月 日)
导入血脂/BNP/超敏C反应蛋白检查结果
TC(mmol/L) TG(mmol/L) BNP(pg/ml)
HDL-C(mmol/) LDL-C(mmol/L) h-CRP(mmol/L)
缺血修饰蛋白IMA(U/L)及心肌损伤标志物
导入缺血修饰白蛋白及心肌酶谱检查结果
肌钙蛋白根据急性心肌梗死全定量化验单填写
CK CK-MB根据血生化心酶谱化验单结果
IMA (U/L) TNT-hs 高敏肌钙蛋白T CK-MB (U/L) CK (U/L) 肌红 蛋白 距ACS
时间(小
时)
1、入院时立刻查
2、第一次复查
(入院4—8小时后)
3、第二次复查(第二天)
4、其它(病人住院过程
中再次发生心绞痛、再梗死)
冠脉CT结果( 排除的请去掉 √ )
1、正常(√ ) 2、诊断冠心病【血管狭窄大于60%】 (√ )
3、有斑块形成,但狭窄不重,够不上冠心病诊断标准(√ )
入院诊断(标明纽约心功能分级)
出院诊断(标明心功能分级,看有无改善)
治疗(排除的请去掉
√)
1、是否静脉溶栓(√) 2、是否冠脉支架(√ ) 3、是否建议患者外科搭桥(√ )
预后
:
1、好转出院(√ ) 2、死亡( √ ) 3、自动出院(√ )
随访
: