压疮风险评估表

压疮、跌倒/坠床、管道滑脱风险评估单

科室 床号 姓名 年龄 住院号

表1 Braden压疮风险评估表

评估内容 1分 2分 3分 4分 得分

感觉：对压迫有关的不适感受能力 兀全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损

潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少发生潮湿

活动：身体活动程度 卧床不起 局限于坐位 偶尔步行 经常步行

活动能力：改变和控制体位的能力 完全不自主 严重限制 轻度限制 不受限

营养：通常摄食状况 恶劣 不足 适当 良好

摩擦力和剪切力 有 有潜在危险 无

评估总得分

注：压疮评分w 12分，每三天评估一次；压疮评分 13-17分，每周评估一次，并建立动态评估表。

表2跌倒坠床风险评估表

评估内容 分值 得分

跌倒史（近三个月内发生） 否0分 是25分

超过两个医学诊断 否0分 是25分

行为

辅助 卧床休息，有他人照顾活动 0分

使用拐杖/手杖/助行器 15分

扶支撑物行走 30分

静脉输液治疗 否0分 是10分

步态 正常/卧位/不能活动 0分

双下肢活动无力 10分

残疾或功能障碍 20分

认知状态 正常0分 高估自己活动能力/忘记自己受限制15分

其他 存在以下情况：年龄〉70岁、 视力障碍、眩晕、新使用镇静、 降压药、麻醉反应 10分/项

评估总得分：

注：跌倒评分仝45分，每周评估一次，并建立动态评估表

表3管道滑脱风险评估表

项目 危险因素 分值 得分

危 I类导管 胸管、T管、口鼻插管、动脉置管、气管切开管、脑室引流管、关节腔引流 4分

险 n类导管 双套管、深静脉置管、三腔管、造痿管、一次性负压引流管 3分

因 川类导管 导尿管、胃管、输液管、吸氧管 2分

素 意识 轻度烦躁2分；意识不清2分；中度烦躁3分；重度烦躁5分 2~5分

评

幼儿 3分

估 其他 呃逆、呛咳 2分

肥胖（颈部短） 2分

压疮风险评估及压疮上报表

科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院日期

诊断

一、压疮危险评估（Brand评分表）

评估内容 评价计分标准 月 日 月 日 月 日 月 日

1分 2分 3分 4分

感知能力 完全受限 非常受限 轻微受限 无损害

潮湿度 持续潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿

活动能力 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行

移动能力 完全受限 非常受限 轻微受限 不受限

营养 很差 可能不足 充足 良好

磨擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 无问题 ——

风险预测标准：轻度危险15—16分；中度危险13—14分 评价总分

高度危险≤12分；极度危险≤9分 危险程度

是否上报 □是 □否 评估签名

二、难免压疮申报（符合基本条件加合并情况中的一项或几项才可申报难免压疮）

是否申报难免压疮 □是 □否

难免压疮申报：基本条件：□骨盆骨折 □高位截瘫 □生命体征不稳定 □心力衰竭（心功能Ⅳ级）

□医嘱严格限制翻身 □昏迷 □ 其它严重情况

合并条件：□大小便失禁 □高度水肿 □极度消瘦

申报护士签名： 申报日期：

批准与否：□是 □否：原因 批准人签名： 批准日期

转归：□发生压疮 □未发生压疮

三、压疮上报 □是（□带入 □院内发生 □难免压疮） □否

压疮部位

压疮分期 □可疑深部组织损伤□Ⅰ期□Ⅱ期

□Ⅲ期 □Ⅳ期 □不可分期

压疮大小（cm） 长×宽×高；

Braden压疮风险评估量表

项目 评 分

感知 1 完全受限 2 大部分受限 3 轻度受限 4 没有改变

机体对压力所引起的不适感的反应能力 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。 对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。

潮湿 1 持久潮湿 2 经常潮湿 3 偶尔潮湿 4 很少潮湿

皮肤处于潮湿状态的程度 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班换一次。

每天大概需要额外换一次床单。

皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。

活动能力 1 卧床不起 2 局限于轮椅 3 可偶尔步行 4 经常步行

躯体活动的能力 限制在床上。 活动行动能力严重受限或没有行走能力。 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。

移动能力

改变 1 完全受限

2 严重受限

3 轻度受限

4 不受限

控制躯体位置的能力 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。

偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。

独立完成经常性的大幅度体位改变。

项目 评 分

营养 1 重度营养摄入不足 2 营养摄入不足 3 营养摄入适当 4 营养摄入良好

平常的食物摄入模式 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5d。 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2，每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入低于理想量的流质或者管饲。 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。 每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。

Bradon压疮风险评估量表

Bradon压疮风险评估量表是评估患者可能发生压疮的风险的工具。以下是该量表中的项目和评分：

1.感知能力：评估患者对压力所引起的不适感的反应能力。

1分：完全受限

2分：大部分受限

3分：轻度受限

4分：没有改变

2.皮肤潮湿程度：评估患者皮肤的潮湿程度。

1分：持久潮湿

2分：经常潮湿

3分：偶尔潮湿

4分：很少潮湿

3.活动能力：评估患者的躯体活动和移动能力。

1分：卧床不起，限制在床上

2分：局限于轮椅活动 3分：可偶尔步行，需帮助的情况下

4分：经常步行，每天至少2次室外行走

4.营养：评估患者的营养状况和摄入量。

1分：重度营养摄入不足

2分：营养摄入不足

3分：营养摄入适当

4分：营养摄入良好

以上是Bradon压疮风险评估量表的项目和评分，该量表可以帮助医护人员及时发现患者可能发生压疮的风险，采取相应的预防措施。

偶尔在两餐之间会吃点东西，无需额外的补充食物。然而，移动时会遇到摩擦和剪切力的问题，需要中到大量的帮助。完全抬空而不碰到床单几乎不可能，经常会在床上或椅子上滑落。此外，痉挛、挛缩或躁动不安也会导致摩擦。

在躯体移动方面，可能会出现乏力的情况，需要一些帮助。在移动过程中，皮肤可能会在一定程度上碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上，可以相对稳定地保持位置，但偶尔会滑落下来。

幸运的是，有足够的肌肉力量可以独立在床上或椅子上移动，并且在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是能够保持良好的位置，没有明显的问题。