三角村自来水用水情况造册表

附件1

农村在用集中式供水设施基本情况个案调查表

（仅调查设计日供水20吨或受益人口200人及以上的设施）

_______省_______市_______县（市、区、旗）________乡镇集中式供水设施（或单位）名称：_________________________________

地 址（只填到行政村或居委会名称）：________________________

供水设施（单位）联系人：______________联系方式：___________

1. 水源类型：

地表水（江河、湖泊、水库、沟塘、溪水）

地下水（泉水、浅井水、深井水）

2. 设计日供水量：_________吨

3. 供水受益人（户籍人口）：________人

（注：若供水设施为学校供水，则填写师生人数）

4.有无《卫生许可证》：有 无

5.供水设施类型：饮水安全工程 非饮水安全工程 学校供水

（注：上述三项内容，只能勾选一项；若为学校供水，仅勾选“学校供水”）

6.是否纳入饮用水卫生安全巡查：是 否

7.如纳入饮用水卫生安全巡查，近一年内巡查次数：_______次

8.2016年以来，巡查发现并报告异常问题的次数：______次

9.水质净化处理：未经过净化处理；

经过净化处理（可多选：混凝沉淀、过滤、其他：深度处理、特殊处理等）

10.水质消毒处理：消毒 未消毒

11.是否开展水质自检：是 （检测指标：___项） 否

调查人员：___________ 调查人联系方式：____________

调查日期：____年___月___日

附件2

集中式供水受益农村人中汇总表

________市________县（市、区、旗）

全县涉农

乡镇数

（个） 全县人

口数

（个） 全县农村

人口数

（人） 农村在用集中式供水设施（或单位）数（个） 农村在用集中式供水腔道农村人口数

节约用水检查记录表

取水单位名称 统一社会信用代码

地址 行业类别

法人代表 现场负责人 联系电话

告知 今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。依照法律规定，你有权进行陈述和申辩。如果你认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，有权申请回避，并说明理由。 是否申请

回避 □是□否

申请回避理由：

检查地点

检查起止时间 年 月 日 时 分 — 年 月 日 时 分

现场检查情况:

违法行为处理建议：

执法人员姓名 工作

单位 执法

证号

被检查单位意见：

被检查单位

负责人

签字或盖章

年 月 日 时 分 记录人

（签字）

年 月 日 时 分

备注：

宝鸡市农村安全饮水工程

施工监理工作常用表格（JL）

北京市中冠农村水利工程监理有限公司

西安分公司宝鸡安全饮水项目监理部

二00七年五月·宝鸡

监理机构用表目录

序号 表格名称 表格类型 表格编号

1 进场通知 JL01 监理［ ］进场 号

2 合同项目开工令 JL02 监理［ ］合开工 号

3 分部工程开工通知 JL03 监理［ ］分开工 号

4 批复表 JL05 监理［ ］批复 号

5 监理通知 JL06 监理［ ］通知 号

6 监理报告 JL07 监理［ ］报告 号

7 工程现场书面指示 JL09 监理［ ］现指 号

8 警告通知 JL10 监理［ ］警告 号

9 整改通知 JL11 监理［ ］整改 号

10 变更指示 JL13 监理［ ］变指 号

11 变更通知 JL16 监理［ ］变通 号

12 暂停施工通知 JL17 监理［ ］停工 号

13 工程项目划分报审表 JL31 监理［ ］项分 号

14 监理月报 JL32 监理［ ］月报 号

15 完成工程量月统计表 JL32附表1 监理［ ］量统月 号

16 监理抽检情况月汇总表 JL32附表2 监理［ ］抽检月 号

17 工程变更月报表 JL32附表3 监理［ ］变更月 号

18 监理抽检试验登记表 JL34 监理［ ］试记 号

19 旁站监理值班记录 JL35 监理［ ］旁站 号

20 旁站巡视记录 JL36 监理［ ］巡视 号

21 监理日记 JL37 监理［ ］日记 号

22 监理日志 JL38 监理［ ］日志 号

23 监理发文登记表 JL40 监理［ ］监发 号

24 监理收文登记表 JL41 监理［ ］监收 号

25 会议纪要 JL42 监理［ ］纪要 号

26 监理机构备忘录 JL44 监理［ ］备忘 号

JL01 进 场 通 知

水、电用量统计表

小区名称： 抄收月份 年 --

月

总表数（ ） 总用量 各分表汇总数 差 额

电 上次表数

本次表数

水 上次表数

本次表数

填表人： 年 月 日

说明：1、每两月一次，抄表后15日内上交公司总部；

2、括号内应填互感器倍率。

水、电用量统计表

小区名称：

抄收月份 年 --

月

总表数（ ） 总用量 各分表汇总数 差 额

电 上次表数

本次表数

水 上次表数

本次表数

填表人： 年 月 日

说明：1、每两月一次，抄表后15日内上交公司总部；

2、括号内应填互感器倍率。

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