2019科室院感质控手册【目录】

科室质量与安全

工作计划与总结

（质控）

2019年

中国老龄事业发展基金会

北京松堂关怀医院

科室名称： 院感科

使 用 说 明

一、坚持科主任负责制与全员参与原则。科主任对科室质量负总责；科室主任、副主任、感控医生、护士及科室全体成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高科室管理水平。

二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。

三、本手册为医院科室院感质控主体；各科室可根据本科室医院感染控制特点及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。

四、感染管理科为本手册主管部门，根据部门职责及工作重点以本手册为主线，定期检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的主要依据。

五、本手册次年一月份填写完善，感染管理科质控指导，由科室护士长保存至少3年。

目 录

一、科室基本情况

1、年度科室院感工作计划 ................................................................................................................. 1

2、2019年科室院感培训计划 .............................................................................................................. 2

3、医院感染预防与控制工作流程 ....................................................................................................... 3

4、科室院感质量与安全管理小组成员组成与职责 ....................................................................... 4-5

5、临床科室医院感染管理质量考核评分标准 ............................................................................... 6-7

二、医院感染危险因素与风险评估

1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施 ............................................................... 17

2、医院感染控制风险级别 ................................................................................................................. 17

三、一月份科室质量控制工作情况记录

1、一月份科室院感工作计划及总结 ................................................................................................... 8

2、科室院感质控记录表 ....................................................................................................................... 9

3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 ............................................................................................. 10

四、二月份科室质量控制工作情况记录

1、二月份科室院感工作计划及总结（叠加粘贴一月） ........................................................................ 8

2、科室院感质控记录表（叠加粘贴一月） ........................................................................................... 9

3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录（叠加粘贴一月） .................................................................. 10

五、三月份科室质量控制工作情况记录

1、三月份科室院感工作计划及总结 ................................................................................................. 11

2、科室院感质控记录表 ..................................................................................................................... 12

3、第一季度科室医院感染监测情况统计与分析表 ......................................................................... 13

4、第一季度科室院感质控分析会议记录 ......................................................................................... 14

5、第一季度科室院感培训记录 ......................................................................................................... 15

6、第一季度科室院感培训考试成绩汇总 ......................................................................................... 16

7、第一季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 ............................................................... 18

8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 ............................................................................................. 19

六、四月份科室质量控制工作情况记录

1、四月份科室院感工作计划及总结 ................................................................................................. 20

2、科室院感质控记录表 ..................................................................................................................... 21

3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 ............................................................................................. 22

七、五月份科室质量控制工作情况记录

1、五月份科室院感工作计划及总结（叠加粘贴四月） ...................................................................... 20

2、科室院感质控记录表（叠加粘贴四月） ......................................................................................... 21

3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录（叠加粘贴四月） .................................................................. 22

八、六月份科室质量控制工作情况记录

1、六月份科室院感工作计划及总结 ................................................................................................. 23

2、科室院感质控记录表 ..................................................................................................................... 24

3、第二季度科室医院感染监测情况统计与分析表 ......................................................................... 24

4、第二季度科室院感质控分析会议记录 ......................................................................................... 26

5、第二季度科室院感培训记录 ......................................................................................................... 27

6、第二季度科室院感培训考试成绩汇总 ......................................................................................... 28

7、第二季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 ............................................................... 29

8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 ............................................................................................. 30

九、科室院感工作质量控制上半年记录

1、科室院感管理指标上半年监测与评估表 ..................................................................................... 31