上呼吸道感染门诊病历模板患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：32岁就诊时间：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、喉咙痛现病史：患者于3天前出现发热、咳嗽、喉咙痛等症状，持续至今。
没有寒战、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状。
没有鼻塞、流涕、眼结膜充血等症状。
没有厌食、恶心、呕吐等消化道症状。
没有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状。
既往无上呼吸道感染史。
体格检查：患者神志清楚，精神状况良好。
体温38.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
喉部充血，咽喉有少量黄色分泌物，咽壁有轻度充血。
胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
腹软，无压痛和反跳痛。
肝、脾未及肿大。
四肢无水肿。
辅助检查：血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞计数11.8×10^9/L，淋巴细胞计数1.2×10^9/L，单核细胞计数0.3×10^9/L，嗜酸性粒细胞计数0.2×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白135g/L，血小板计数240×10^9/L。
CRP 22.5mg/L。
胸部X线正常。
初步诊断：治疗方案：1. 对症治疗：口服对症治疗药物，包括退热扑热息痛等，必要时使用小剂量糖皮质激素。
2. 抗感染治疗：根据血常规及临床表现，考虑使用抗生素治疗，待病原学检查结果出来后调整治疗方案。
3. 维持营养：饮食宜清淡易消化，多饮水。
随访观察：患者需要定期随访，记录体温、症状是否有好转或恶化。
如果症状持续或加重，需及时复查。
备注：该病历仅供参考，具体诊疗方案需根据患者具体情况及医生诊疗经验来确定。
呼吸科病历范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“咳咳咳，大夫啊，我这喘气就跟拉风箱似的，有好几天了，可难受了。
”患者皱着眉头，一边咳嗽一边说道。
这喘气不顺、咳嗽的情况已经持续了大概[X]天。
三、现病史。
患者开始是觉得有点着凉了，喉咙有点痒痒的，就没太在意。
谁知道过了一天，那咳嗽就开始了，一阵一阵的，有时候咳得眼泪都出来了。
而且喘气也变得困难起来，就像有个小怪兽在胸口堵着似的。
活动的时候就更严重了，以前上楼梯不费劲，现在走几步就得停下来喘半天。
晚上睡觉也不安生，平躺着就觉得气不够用，只能垫个高枕头或者半躺着才能勉强睡着。
也没什么痰，偶尔有点也是白色的，量很少。
自己在家吃了点止咳药，可根本不管用啊，这才着急忙慌地来医院了。
四、既往史。
患者身体以前还算可以，就是小时候得过肺炎，不过早就治好了。
平时也没什么慢性病，血压、血糖啥的都正常。
不过呢，患者是个老烟民了，一天得抽个[X]根烟，这烟龄都有[X]年了。
患者有点不好意思地说：“大夫，我知道抽烟不好，可这烟啊，一时半会儿还真戒不了。
”五、家族史。
家里人身体都还算健康，没听说有什么遗传性的呼吸系统疾病。
就是患者的爷爷以前有慢性支气管炎，不过患者觉得自己应该和爷爷的病没什么关系，毕竟爷爷年纪大了才得的那病。
六、体格检查。
1. 一般状况。
患者走进诊室的时候，就有点气喘吁吁的。
神志清楚，但是精神看起来不太好，有点萎靡不振的样子。
体温是[X]℃，血压[X]mmHg，心率[X]次/分，呼吸频率[X]次/分。
2. 头颈部。
头面部无明显异常，巩膜无黄染，口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。
咽后壁有点充血，看起来红红的。
颈部淋巴结没有肿大。
3. 胸部。
胸廓对称，无畸形。
呼吸运动减弱，就像机器少了点动力似的。
双侧触觉语颤减弱，叩诊呈清音，但是肺下界有点下移。
听诊的时候，双肺呼吸音粗，能听到散在的干啰音，就像风吹过树叶发出的沙沙声，偶尔还能听到一点哮鸣音，就像小哨子在里面吹一样。
儿科呼吸道感染完整病历范文一、基本信息。
姓名：小萌（化名）性别：女。
年龄：3岁。
民族：汉。
家长姓名：萌萌爸（化名）联系电话：138xxxxxxxx。
家庭住址：xx市xx区xx街道xx小区x栋x单元x室。
二、病史。
1. 现病史。
萌萌爸愁眉苦脸地说：“大夫啊，这孩子从前天开始就有点不对劲。
一开始就像小猫似的，老是吭吭哧哧的，感觉喉咙里有东西。
我还寻思是不是吃啥东西卡着了，可又没见她吃啥特别的呀。
然后呢，当天晚上就开始有点发烧，那小脸蛋烧得红扑扑的，就像个小火炉似的，一量体温，好家伙，38.5℃呢。
”“我和她妈就赶紧给她用了退热贴，还喂了点退烧药，温度倒是降下来一点。
可是啊，昨天开始，这小鼻子就不通气了，呼哧呼哧的，像个小风箱。
睡觉的时候更遭罪，翻来覆去的，因为鼻子堵得难受啊，只能张着小嘴呼吸，看着可心疼了。
”“今天呢，感觉咳嗽也厉害了，一阵一阵的，听着那嗓子里呼噜呼噜的，就像有口痰在里面，可她又不会吐出来。
精神也不如以前了，以前那可是个小机灵鬼，到处跑着玩，现在就蔫蔫的，老是想让抱着，饭也没吃多少，这可把我们急坏了。
”2. 既往史。
萌萌爸想了想说道：“这孩子以前身体还不错呢，就去年冬天的时候得过一次感冒，不过吃了几天药就好了。
也没有啥其他的大病，就是打预防针的时候，有一次打完有点低热，不过很快就恢复正常了。
”“她出生的时候也挺顺利的，足月顺产的，没啥特殊情况。
”3. 过敏史。
萌萌爸很肯定地说：“没发现她有啥过敏的东西呢，像牛奶、鸡蛋啥的，平常都吃，也没见有啥不好的反应。
”4. 家族史。
“我们家里人身体都还可以，没什么遗传性的疾病。
她爷爷有点老慢支，不过那是抽烟抽多了的原因，和孩子这个应该没啥关系吧。
”三、体格检查。
1. 一般状况。
小萌被爸爸抱进诊室的时候，看起来有点没精打采的。
小脸蛋因为发烧有点红扑扑的，眼睛也没有平时那么有神。
2. 生命体征。
体温：38.2℃（耳温枪测量），脉搏：110次/分，呼吸：28次/分，血压：85/50 mmHg（儿童血压计测量）。
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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