呼吸内科病历示例

呼吸科病历范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。

“咳咳咳，大夫啊，我这喘气就跟拉风箱似的，有好几天了，可难受了。

”患者皱着眉头，一边咳嗽一边说道。

这喘气不顺、咳嗽的情况已经持续了大概[X]天。

三、现病史。

患者开始是觉得有点着凉了，喉咙有点痒痒的，就没太在意。

谁知道过了一天，那咳嗽就开始了，一阵一阵的，有时候咳得眼泪都出来了。

而且喘气也变得困难起来，就像有个小怪兽在胸口堵着似的。

活动的时候就更严重了，以前上楼梯不费劲，现在走几步就得停下来喘半天。

晚上睡觉也不安生，平躺着就觉得气不够用，只能垫个高枕头或者半躺着才能勉强睡着。

也没什么痰，偶尔有点也是白色的，量很少。

自己在家吃了点止咳药，可根本不管用啊，这才着急忙慌地来医院了。

四、既往史。

患者身体以前还算可以，就是小时候得过肺炎，不过早就治好了。

平时也没什么慢性病，血压、血糖啥的都正常。

不过呢，患者是个老烟民了，一天得抽个[X]根烟，这烟龄都有[X]年了。

患者有点不好意思地说：“大夫，我知道抽烟不好，可这烟啊，一时半会儿还真戒不了。

”五、家族史。

家里人身体都还算健康，没听说有什么遗传性的呼吸系统疾病。

就是患者的爷爷以前有慢性支气管炎，不过患者觉得自己应该和爷爷的病没什么关系，毕竟爷爷年纪大了才得的那病。

六、体格检查。

1. 一般状况。

患者走进诊室的时候，就有点气喘吁吁的。

神志清楚，但是精神看起来不太好，有点萎靡不振的样子。

体温是[X]℃，血压[X]mmHg，心率[X]次/分，呼吸频率[X]次/分。

2. 头颈部。

头面部无明显异常，巩膜无黄染，口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。

咽后壁有点充血，看起来红红的。

颈部淋巴结没有肿大。

3. 胸部。

胸廓对称，无畸形。

呼吸运动减弱，就像机器少了点动力似的。

双侧触觉语颤减弱，叩诊呈清音，但是肺下界有点下移。

听诊的时候，双肺呼吸音粗，能听到散在的干啰音，就像风吹过树叶发出的沙沙声，偶尔还能听到一点哮鸣音，就像小哨子在里面吹一样。

呼吸科病历书写范文书# 呼吸科病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期可能相同或稍后]民族：[具体民族]主诉：咳嗽、咳痰[X]天，伴气喘[X]天。

二、现病史。

这患者啊，最开始就是咳嗽，那咳嗽起来可真有点没完没了的。

就像有个小痒痒虫在嗓子眼儿那儿挠啊挠的，一开始呢，也就是偶尔咳两下，也没太当回事儿。

可是过了没几天啊，这咳嗽就变本加厉了，还开始咳痰了呢。

那痰啊，有时候是白色的，黏糊糊的，就像鼻涕似的（当然这么说不太文雅哈），有时候又有点发黄，感觉像是有炎症在里面捣鬼。

就这么咳着咳着，又过了几天，这麻烦事儿更大了，开始气喘了。

就感觉啊，这呼吸都不是自己能控制的了，稍微动一动，就像刚跑完一场马拉松似的，呼哧呼哧直喘气。

这喘气的时候啊，胸口还闷闷的，就像有块大石头压在上面，可难受了。

患者自己也试着吃了点止咳化痰的药，可就像往大海里扔了个小石子儿，一点用都没有，这才赶紧来咱们医院看病了。

发病以来呢，患者的精神状态也不咋好，吃嘛嘛不香，感觉啥都没胃口，睡觉也睡不踏实，老是被咳嗽和气喘给折腾醒。

大小便倒是还比较正常，就是这身体啊，像是被抽走了精气神儿似的，浑身没劲儿。

三、既往史。

这患者以前身体还算可以，不过呢，小毛病也有一些。

小时候得过肺炎，那时候可把家里人急坏了，在医院里住了好几天才好。

后来啊，还有点过敏性鼻炎，特别是到了春天花开的时候，那鼻子就像个小喷泉似的，鼻涕止不住地流，还老是打喷嚏。

也没有什么高血压、糖尿病之类的那些慢性病，没做过什么大手术，就是之前拔过一次智齿，那也是疼了好几天才缓过劲儿来。

预防接种史呢，都是按照国家规定的程序打的疫苗，没有什么特殊的情况。

四、个人史。

患者不抽烟，这可是个好习惯，毕竟抽烟对肺可不好。

不过呢，偶尔会喝点小酒，也就是朋友聚会的时候喝上一两杯，也算不上酗酒。

呼吸内科完整病历（一）姓名：李xx 性别：男年龄：61岁婚姻：已婚民族：汉族职业: 退休人员出生地：xx市住址：xxxxxxxxxxxxx入院日期：07月10日记录日期：07月10日病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。

现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸闷、胸痛不适。

曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。

此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。

7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。

为求治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。

患者自起病以来，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。

既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。

2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。

3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。

4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。

5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。

6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。

呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7婚否已病史采集日期2009-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

今年11月23日受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。

今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。

过去史平素身体较差。

幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。

呼吸内科住院病历书写范文# 呼吸内科住院病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

民族：[患者民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业，如教师、工人等]籍贯：[患者籍贯]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期相近的日期]病史陈述者：[患者本人/家属等]二、主诉。

“咳咳咳，感觉就像有只小猫在嗓子眼儿里挠啊，喘个气都费劲，这情况都断断续续[X]天了。

”（这里用比较口语化的表述来体现咳嗽、喘息的症状及持续时间）三、现病史。

患者大概[X]天前吧，也没什么特别明显的原因，就开始咳嗽。

那咳嗽的频率啊，就像个小闹钟似的，一阵儿一阵儿的。

一开始呢，还只是偶尔咳两下，就没太当回事儿。

可谁知道啊，这咳嗽就像被吹起来的气球，越来越厉害。

咳嗽的时候感觉嗓子眼儿里痒痒的，就像有小羽毛在轻轻扫一样，特别难受。

而且啊，每次咳嗽都感觉有痰，那痰就像是粘在嗓子眼儿的胶水，又黏又稠，有时候能咳出一点点白色的黏痰，可费劲了。

这还不算完呢，慢慢地啊，喘气也开始不顺畅了。

就感觉自己像个被堵住了出气孔的风箱，每呼吸一下都得费好大的劲儿。

特别是稍微活动一下，比如说从床边走到门口，那简直就像刚跑完一场马拉松似的，喘得不行，得停下来休息好一会儿才能缓过来。

这期间啊，自己在家吃了点止咳化痰的药，什么[具体药物名称]啊，就想着能压一压这症状，可是呢，就像给饿了的人塞了颗小花生米一样，根本不管用。

病情还是一天天地加重，没办法，就只好来咱们医院看看了。

从发病到现在呢，患者没有发热、寒战，没有胸痛、咯血，没有恶心、呕吐，没有腹痛、腹泻。

大小便还算正常，睡眠可就被这咳嗽和喘息折腾得够呛了，晚上老是被咳醒，就像有个调皮的小鬼在捣乱一样。

食欲也跟着下降了，以前能吃一大碗饭，现在看着饭菜就觉得没胃口，就像那些饭菜突然都变得不可爱了。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，就像一辆平时保养得还不错的小车子。

呼吸内科病历书写范文
体格检查：
全身皮肤、黏膜无黄染，无后项或颈部淋巴结肿大，无桶状胸，呼吸表浅速，见两侧颈静脉未呈怒张。

双侧肺门未扩大，有细緻的皮肤皲裂，胸廓活动度未受限制，双侧胸部扩大，胸壁有明显凹陷情况，触电复触电胸壁膨起痉挛脉搏正，双乳对称正常，胸骨同中线，无心尖搏动。

双肺呼吸音稍实，双肺呼吸音粉碎，呼气音略响，双肺纤细增强了了度传出，双肺颤音。

左侧乳腺区无明显肿块，胃、脾符合正常。

辅助检查：
1. 血常规：WBC 8.9x10^9/L，Hb 131g/L，PLT 270x10^9/L。

2. 肝肾功能：谷草转氨酶(GOT) 18U/L，谷丙转氨酶(GPT)
20U/L，总胆红素(TBIL) 9.2μmol/L，直接胆红素(DBIL)
2.4μmol/L，间接胆红素(IBIL) 6.8μmol/L，尿素氮(BUN)
4.8mmol/L，肌酐(Cr) 72μmol/L。

3. 心电图：窦性心律，心电图正常。

4. 胸部X线片：右肺阴影增多，两肺纹理增多，右侧胸膜下
小腺病灶。

诊断与治疗：
1. 临床诊断：慢性气管炎伴肺气肿。

2. 治疗原则：卧床休息，肺部通气，支持性治疗，防止感染。

处方：
1. 双氧水夜疗
2. 小剂量哮喘灵吸入，3次/日
3. 复方银黄颗粒，3袋/日
4. 布地奈德龙气雾剂，1次/日
5. 阿托品片，3次/日
随访计划：
1. 天安排复诊，观察症状是否好转。

2. 肺功能检查，评估治疗效果。

3. 动态观察病情变化，调整用药方案。

呼吸内科完整病历范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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呼吸内科病历范文# 呼吸内科病历。

一、基本信息。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：快递员。

住址：XX市XX区XX路XX号。

二、主诉。

“大夫啊，我这喘气儿就跟拉风箱似的，有好几天了，还老咳嗽，感觉肺都要被我咳出来了。

”三、现病史。

患者大概在5天前开始出现咳嗽症状，一开始就是偶尔咳两声，他也没太在意，想着可能是送快递的时候吹了点风，着凉了。

结果这咳嗽就像那上了发条的小玩具，停不下来了。

这两天更是严重，白天咳得他送快递的时候都得停下来缓一缓，不然感觉能把包裹都给震飞喽。

晚上更别提了，一躺下来就咳得厉害，就像有个小毛球在嗓子眼儿里挠啊挠的，咳得他老婆都想把他赶到客厅去睡了。

而且啊，他这喘气也变得特别费劲，就像有人在他胸口压了块大石头似的。

每次呼吸都得使好大的劲儿，那声音就跟老风箱似的，“呼哧呼哧”的。

稍微走两步路，或者爬个小楼梯，就喘得像刚跑完马拉松似的，感觉气都不够用。

他自己也害怕了，就赶紧来咱们医院看看。

这期间呢，没有发热，也没有咳痰带血，就是单纯的咳嗽和喘气困难。

四、既往史。

患者以前身体还挺不错的，像个小超人似的，每天风里来雨里去送快递，很少生病。

不过他说自己小时候得过肺炎，那时候在医院住了一段时间，打针吃药的，可把他爸妈急坏了。

后来好了之后就没怎么犯过病。

没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么手术。

对了，他说他有个小毛病，就是一到春天花粉多的时候就容易打喷嚏、流鼻涕，可能有点小过敏。

五、个人史。

他抽烟可不少呢，一天能抽一包多，他自己也知道抽烟不好，可是干快递这行，有时候压力大，就靠抽烟解解乏。

喝酒倒是不怎么喝，偶尔和朋友聚会的时候才喝一点啤酒。

平时吃饭也不怎么规律，送快递忙起来的时候就随便对付两口，有时候一天就吃一顿饭，他说这胃都快被他折腾坏了。

六、家族史。

家里人身体都还算健康，他爸爸有高血压，妈妈有点血脂高，但是都控制得还可以。

家族里没有遗传性的呼吸系统疾病。

七、体格检查。

1. 一般情况。

呼吸内科住院病历书写范文# 呼吸内科住院病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[工作类型，如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]一、主诉。

喘不上气、咳嗽老不好，都快把我折腾“散架”了，大概有[X]天了。

就感觉这胸口像被啥东西给堵住了似的，喘气那叫一个费劲，这咳嗽也是，一阵接一阵的，就没个停的时候。

二、现病史。

患者在入院前[X]天，也没个啥明显的诱因，就突然开始咳嗽了。

这咳嗽一开始还比较轻，就偶尔咳几声，患者想着可能是着凉了，多喝点热水就好了，就没太在意。

谁知道这咳嗽就像个调皮的小怪兽，越来越厉害，从偶尔咳变成了频繁地咳，白天咳晚上也咳，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，患者说那感觉就像是喉咙里有只小爪子在挠，痒得不行。

跟着这咳嗽，喘气也开始不顺畅了。

刚开始只是稍微有点胸闷，就像有个小棉花团堵在胸口似的，慢慢地，这胸闷的感觉越来越强烈，到后来就变成了喘不上气。

稍微活动一下，像走个几步路啊，或者上个小坡啥的，就喘得像刚跑完马拉松一样，大口大口地喘气，喉咙里还发出那种“嘶嘶”的声音，可吓人了。

患者自己在家吃了点止咳药（[药名]），可是吃了好几天，一点效果都没有，就像把药扔进了无底洞。

这才意识到问题可能比较严重，赶紧来咱们医院了。

患者发病以来，精神也不好了，整个人就像霜打的茄子，吃饭也没什么胃口，吃一点点就觉得饱了，体重感觉也掉了几斤，就像身体里的“小秤砣”被偷偷拿走了几个。

大小便倒是还正常，没有发现什么特别的地方。

三、既往史。

患者以前身体还算可以，不过也有些小毛病。

大概在[具体年份]的时候得过一次肺炎，当时也是咳嗽、发烧，在社区医院输了好几天液才好的。

还说自己有高血压，已经有[X]年了，平时一直吃着降压药（[药名]），血压控制得还算马马虎虎，就像骑着一辆有点小毛病的自行车，虽然能走，但时不时得调整一下。

呼吸内科完整病历模板1呼吸内科完整病历模板1病案首页住院号：姓名：性别：年龄：住址：婚姻：职业：病种：入院日期：出院日期：现病：主述患者于○○年○月○日开始出现咳嗽、咳痰、胸闷气急等症状，伴有低热不退。

其咳嗽呈阵发性，痰多，白色带黄，稀薄。

胸闷气急时加重，呼吸急促。

近期显著加重，活动耐受明显下降。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

没有类似病史。

体检：神清；面无苍白、发绀；皮肤：色泽正常，无黄染；淋巴结未触及异常肿大；呼吸道：左UN指，清音。

心尖搏动于第5肋间，无过远过近，心音清晰，未闻及杂音。

呼吸音粗，双肺底部可闻及湿啰音。

肺力：正常；肝脏：肝大于肋缘1cm，质中、边界清楚，未触及压痛；脾脏未触及压痛，质软；双肾区：未触及异常；腹部：轻压无痛加重征；四肢：无浮肿。

初步诊断：1.支气管哮喘，稳定期；2.慢性支气管炎辅助检查：血常规：WBC10.5×10^9/L，中性粒细胞75%；尿常规：阴性；心电图：窦性心律，心室正常；胸部X线片：双肺纹理增多，左肺底部可见片状阴影；肺功能检查：FEV1/FVC74%，FEV11.8L，降低；动脉血气分析：pH 7.42，PaO2 70mmHg，PaCO2 40mmHg；初步诊断：支气管哮喘，稳定期；慢性支气管炎主要治疗措施：1.积极控制炎症：糖皮质激素吸入，布地奈德气雾剂，每日吸入2次，每次100μg；2.支持治疗：补充液体，维持水电解负平衡；3. 症状缓解：沐舒坦口服液，每日3次，每次10ml，减轻咳嗽、咳痰等症状；治疗结果：患者症状明显缓解，咳嗽、咳痰减少，胸闷气急明显好转。

体温正常，呼吸平稳。

复查血常规：WBC9.0×10^9/L，中性粒细胞70%；尿常规：阴性；重复胸片：片状阴影明显减轻。

出院指导：1.过敏源避免：避免接触和吸入容易引起过敏的物质；2.室内空气清洁：保持室内空气清洁，避免尘螨、花粉等过敏原；3.规律作息：保持良好的作息习惯，保证充足的睡眠；4.饮食调理：避免辛辣刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果；5.定期复查：定期复查肺功能，掌握病情变化；6.如有不适，请及时就医。

呼吸内科首次病程记录范文# 呼吸内科首次病程记录。

一、病例特点。

1. 基本信息。

患者李某，男，45岁，是一位出租车司机，于[入院日期]因“咳嗽、咳痰1周，加重伴发热3天”入院。

2. 现病史。

这大哥说啊，1周前开始就没缘由地咳嗽，咳痰，痰是白色黏痰，量不是特别多。

他想着可能是跑车的时候开窗吹风着凉了，就没太在意。

结果呢，3天前咳嗽突然加重了，痰量也增多了，变得有点黄，而且还发起烧来，体温最高能到38.5℃。

这可把他折腾坏了，自己吃了点退烧药，体温能暂时降下来，但是过一会儿又烧上去了，还觉得有点喘不上气，这才决定来咱们医院看看。

3. 既往史。

既往身体还算不错，就是有点老烟枪了，烟龄得有20多年了，平均每天得抽个20来根。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有药物过敏史。

4. 体格检查。

体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压120/80 mmHg。

这大哥看起来有点没精神，面色有点红。

咽部充血明显，双侧扁桃体不大。

胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在的湿啰音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

5. 辅助检查。

血常规：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%，血红蛋白130g/L，血小板150×10⁹/L。

提示存在细菌感染。

C 反应蛋白（CRP）：50mg/L（升高）。

胸部X线：右肺下叶可见斑片状阴影，边缘模糊，考虑肺部感染。

二、拟诊讨论。

1. 初步诊断。

肺部感染：根据患者咳嗽、咳痰、发热，查体双肺呼吸音粗，右肺有湿啰音，血常规白细胞及中性粒细胞升高，CRP升高，胸部X线右肺下叶斑片状阴影，这些证据都指向肺部感染。

慢性支气管炎急性发作（考虑因素）：患者有长期大量吸烟史，此次发病前有咳嗽、咳痰症状，此次病情加重也可能是慢性支气管炎在某些诱因（如着凉、劳累等）下的急性发作。

呼吸内科完整病历范文
《呼吸内科完整病历范文》
姓名：张三年龄：52岁性别：男
主诉：咳嗽、胸闷、气促1周。

现病史：患者1周前无明显诱因出现咳嗽、胸闷、气促，伴有低热，无畏寒、发热、盗汗、乏力、纳差等症状。

症状较前加重，就诊于我科门诊。

既往史：患者高血压病史10年，平时不规律服药，无手术史
及输血史，无外伤史。

个人史：饮食起居习惯良好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：患者父亲有高血压史，否认其他遗传病史。

体格检查：患者神志清楚，面色苍白，T37.2℃，BP
150/90mmHg，HR 96次/分，RR 22次/分。

可闻及双肺底可闻
及干、湿性啰音。

辅助检查：CT示：两肺多发感染性病变。

动脉血气：PH 7.36，PaCO2 40mmHg，PaO2 72mmHg，SaO2 93%。

血常规：白细
胞计数12.0×109/L，中性粒细胞7.5×109/L，淋巴细胞
3.5×109/L，红细胞计数
4.5×1012/L，血红蛋白120g/L.
初步诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2. 支气管扩张。

治疗方案：1. 复合抗生素联合吸入支气管扩张剂。

2. 氧疗。

3. 对症治疗。

随访计划：1周后复查。

备注：患者为支气管炎合并COPD急性加重期，需规范用药，注意休息和避免劳累。

签名：主治医师：李四时间：2022年1月1日。

呼吸内科首次病程记录范文一、病例特点。

1. 一般情况。

患者李某，男，45岁，是个看起来挺壮实的大叔，可就是被这呼吸的问题折腾得没了精神。

他就住在咱们本地，职业是个出租车司机，平时那生活习惯可不算太好，抽烟比较凶，一天能抽个两包左右，喝酒也比较频繁，用他自己的话说，“一天不抽烟喝酒，就觉得浑身不得劲儿”。

2. 现病史。

大叔说他咳嗽已经有半个多月了，一开始以为就是普通感冒，自己吃了些止咳药，但是没啥效果。

这咳嗽啊，白天晚上都有，尤其是晚上躺下来的时候，感觉喉咙里像有只小虫子在爬，痒得不行，就一个劲儿地咳。

没有什么明显的咳痰，偶尔有那么一点点白色的黏痰。

这半个多月来，他还觉得自己喘气有点费劲，就像有人在胸口上压了一块大石头似的，以前一口气能上五楼，现在上二楼就得歇一歇。

3. 既往史。

大叔以前身体还算可以，没得过什么大病，就是有个高血压的老毛病，一直在吃降压药控制着。

不过他这抽烟喝酒的习惯可是很多年了，想让他戒，他还总是找各种借口。

4. 体格检查。

今天一检查，发现大叔精神状态不太好，嘴唇有点微微发紫，就像涂了一层淡淡的紫色唇膏似的。

呼吸比较急促，每分钟能达到25次左右。

胸廓看起来有点桶状胸的感觉，就像个小桶一样，这可能和他长期抽烟有关系。

肺部听诊的时候，能听到双肺呼吸音粗，而且在双肺的底部还有一些散在的哮鸣音，就像吹哨子的声音一样，只不过声音比较小。

5. 辅助检查。

血常规显示白细胞计数有点偏高，12×10⁹/L，中性粒细胞比例也升高了，达到了80%，这说明身体里可能有炎症。

胸部X线片显示双肺纹理增粗、紊乱，双下肺还有一些小片状的阴影，就像天上的一小片乌云似的。

二、拟诊讨论。

1. 初步诊断。

慢性支气管炎急性发作：大叔长期抽烟，咳嗽、咳痰、喘息的症状持续了半个多月，肺部听诊有哮鸣音，胸部X线片也有相应的改变，白细胞和中性粒细胞升高，这些都比较符合慢性支气管炎急性发作的表现。

高血压病：这是大叔之前就有的老毛病，一直在用药控制，这个诊断比较明确。

呼吸内科病史采集的模板
以下是一个呼吸内科病史采集的模板，可以根据实际情况进行调整和补充：
一、现病史
1. 主诉：
- 受伤机制：坠下高度，体位，撞击部位，落地姿势
- 胸痛的部位、性质、与呼吸和体位的关系
- 呼吸困难的严重程度，加重与缓解的因素
- 伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀，有无发热、心悸、大汗，有无下肢疼痛、水肿
2. 诊疗经过：
- 是否到医院看过，做过哪些检查？
- 治疗情况如何？
二、相关病史
1. 药物过敏史
2. 与该病有关的其他病史：
- 有无类似发作？
- 有无肺结核、COPD和哮喘病等慢性肺疾病史？ - 有无心脏病史？
- 烟酒嗜好情况？
三、家族史
1. 家族中是否有呼吸系统疾病患者？
四、个人史
1. 生活习惯：吸烟、饮酒、饮食、运动等
2. 工作环境：是否长期接触有害气体、粉尘？
3. 旅行史：近期是否有外出旅行？
五、既往史
1. 是否有慢性疾病如高血压、糖尿病等？
2. 是否有手术、外伤史？
3. 是否有感染、发热史？
六、月经史、生育史
1. 月经史：月经周期、经期、经量等
2. 生育史：生育次数、分娩方式、产后恢复情况等
七、心理社会史
1. 是否有过度的精神压力、情绪波动？
2. 家庭、工作、社会关系是否和谐？
通过以上模板，可以全面了解患者的基本情况，有助于呼吸内科医生进行诊断和治疗。

请注意，在实际操作中，还需根据患者的具体情况进行详细的询问和补充。

呼吸科病历范文一、基本信息。

患者姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

民族：汉。

婚姻状况：已婚。

职业：退休工人。

住址：XX市XX区XX街道XX号。

联系电话：138xxxxxxxx。

入院日期：20XX年X月X日。

二、主诉。

咳嗽、咳痰1个月，加重伴气喘1周。

三、现病史。

这李大爷啊，1个月前不知道咋的就开始咳嗽了。

那咳嗽就像个小闹钟似的，时不时就来两下，而且还咳痰呢。

一开始痰还不算多，白色黏黏的，就像那没搅匀的米糊似的。

李大爷想着，可能是着凉了，就自己弄了点姜汤喝喝，寻思着把寒气给赶跑。

可是呢，这咳嗽就像个调皮的小鬼，根本不理会姜汤这一套，不但没好，还越来越严重。

就这1周啊，可把李大爷折腾坏了。

咳嗽变得更频繁了，那痰也变多了，颜色还变成黄色的了，就像那黄河水似的，看着就不太好。

而且还开始气喘，就像刚爬了好几层楼似的，呼呼直喘粗气。

走几步路就得停下来歇一歇，这可把家里人急坏了。

于是啊，就赶紧带着李大爷到咱们医院来了。

这期间啊，李大爷也没发烧，也没觉得胸痛，就是这咳嗽、咳痰和气喘把他整得够呛。

食欲也跟着下降了，以前能吃两大碗饭，现在一小碗都吃不完，整个人也没什么精神。

四、既往史。

李大爷以前身体还算可以，就是有点高血压，就像身体里藏了个小调皮，时不时让血压升高一点。

不过呢，他一直有在吃降压药控制，还算稳定。

没有糖尿病啊，心脏病这些大病。

也没有做过什么手术，没受过什么大伤。

就是年轻的时候抽烟比较厉害，一天能抽一包呢，就像烟囱似的。

不过啊，前几年因为家里人劝，已经慢慢减少抽烟量了，现在一天也就抽个四五根。

五、个人史。

李大爷出生在本地，一辈子都没离开过这个城市。

他以前的工作啊，就是在工厂里当工人，那时候环境也不是特别好，灰尘有点大，可能这也对他的肺有点影响。

平时生活比较规律，早睡早起的。

饮食方面，比较喜欢吃咸一点的东西，就像那咸菜啊，咸肉啊，是他的最爱。

不怎么喝酒，偶尔逢年过节的时候才会喝上一小杯白酒，还说这是为了应应景。

呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄 68岁入院日期 2009-12-7婚否已病史采集日期 2009-12-7 14:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期 2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

今年11月23日受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。

今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。

过去史平素身体较差。

幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。

呼吸内科病历范文病历编号：######患者姓名：张三性别：男年龄：35岁民族：汉族职业：职员婚姻状况：已婚住址：######就诊时间：2021年8月15日就诊科室：呼吸内科主诉：反复咳嗽、咳痰、气促2个月。

现病史：患者2个月前无明显诱因出现咳嗽，呈干咳，无痰，无发热、寒战，无胸痛、咯血。

初起未重视，后逐渐出现活动后气促，遂就诊于当地医院，予以抗感染、止咳治疗，症状无明显改善。

为进一步诊治来我院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

否认结核、肝炎、疟疾等传染病史。

无药物过敏史。

家族史：否认家族中有类似疾病患者。

体格检查：体温：36.5℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，语言流畅，对答如流。

全身皮肤黏膜无黄染、出血、溃疡，浅表淋巴结无肿大。

专科检查：桶状胸，触诊语颤减弱。

叩诊过清音，心浊音界缩小，肝上界下移。

听诊呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。

辅助检查：1. 实验室检查：血常规、尿常规、大便常规无异常。

肝功能、肾功能、电解质、血糖正常。

2. 影像学检查：胸部X线片示双肺纹理增多，肺气肿改变。

诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）2. 慢性咳嗽治疗方案：1. 药物治疗：使用支气管扩张剂、止咳化痰药物，必要时使用抗生素。

2. 生活方式干预：戒烟，避免吸入有害气体和粉尘，加强锻炼，提高免疫力。

3. 定期随访，监测病情变化。

患者在院期间，按照上述治疗方案进行治疗，症状明显缓解。

出院时，患者呼吸顺畅，咳嗽、咳痰症状减轻。

嘱患者出院后继续按照治疗方案进行治疗，定期复查，注意生活习惯，加强锻炼，预防感冒，避免复发。

（以上病历内容仅为示例，实际病历应根据患者具体病情和检查结果制定。

）。