㊃述评㊃DOI :10.3877/cma.j .issn.2095-5790.2014.01.003基金项目:首都临床特色应用研究(Z121107*********)作者单位:100035北京,积水潭医院创伤骨科通讯作者:蒋协远,Email :j x y 0845@sina.com 肘关节 三联征 的诊断和治疗蒋协远 查晔军桡骨头骨折㊁冠状突骨折,同时合并肘关节后脱位是一种较为复杂的肘部损伤,由于其预后差,常可导致复发性脱位㊁半脱位㊁关节退变㊁异位骨化和肘僵硬等并发症,1996年,Hotchkiss [1]将其命名为 terrible triad of the elbow,国内习惯性称为肘关节 可怕三联征 或 恐怖三联征 ㊂但随着对肘关节解剖和生物力学等方面的深入认识,也逐渐建立了系统的治疗和康复策略,明显改善了此种复杂损伤的预后;所谓的肘关节 恐怖三联征 也不再像过去那样 恐怖 ,继续使用 恐怖三联征 这一名称只会让医患双方望而却步,因而建议将此种复杂损伤的中文名称直接命名为肘关节 三联征㊂尽管如此,国内外的一系列临床研究报道显示:即使是由经验丰富的医师进行了满意的手术重建,可能患者最终的预后仍不理想,甚至很差,后期的并发症也很多,仍需要进行深入研究以改善这一复杂损伤的预后[2]㊂而且目前临床在该损伤的诊断和治疗方面的认识参差不齐,陈旧性三联征也越来越多见,迫切需要对此种损伤的受伤机制㊁稳定结构和诊治原则等方面进行更加深入的研究㊂一㊁相关解剖和临床意义要成功治疗肘关节 三联征 ,首先要充分理解肘关节的功能解剖结构㊂肘关节包括肱桡㊁肱尺和上尺桡3个关节㊂冠状突是肘关节重要的前方和内翻支撑结构,包括尖部㊁体部和前内侧面㊂桡骨头为肘关节提供了重要的前方和外翻支撑,其为轻度椭圆形结构,由透明软骨覆盖,而前臂处于旋转中立位时,外侧边缘部分并没有透明软骨覆盖,为安全区㊂治疗肘关节 三联征 时,除了骨性结构,更要重视软组织损伤的修复㊂外侧副韧带(lateralcollateral li g ament ,LCL )复合体包括桡侧副韧带㊁外侧尺骨副韧带(lateral ulnar collateral li g ament ,LUCL )和环状韧带㊂LUCL 起自肱骨外上髁,附着于尺骨近端旋后肌嵴上,是最重要的稳定结构之一,肘关节 三联征 时常发生损伤,手术中要注意进行修复㊂LCL 可对抗内翻和防止后外侧旋转不稳定㊂内侧副韧带(medial collateral li g ament ,MCL )分为前束㊁后束和横束㊂前束起自内上髁的前下方,止于冠状突基底的高耸结节,对肘关节的稳定非常重要㊂MCL 可对抗外翻和防止后内侧旋转不稳定,但在出现肘关节 三联征 时MCL 常表现为不全损伤㊂肌肉及关节囊也有助于肘关节的稳定㊂前关节囊附着于冠状突尖端以远数毫米处㊂起自内上髁的旋前-屈肌群和起自外上髁的伸肌总腱是肘关节稳定性的次要机制㊂这些结构可分别对抗外翻和内翻应力,是肘关节的动态稳定结构[3]㊂肘关节 三联征 是后外侧旋转不稳定的其中一种表现,因此,更好地理解 Horii 环(图1~3)[4]有助于肘关节 三联征 的治疗㊂通常是因摔倒引起的暴力作用于伸直的肘部,受到外翻㊁旋后和轴向的应力,使尺骨近端相对于滑车发生向后或后外侧移位,接着发生一系列损伤,自外侧开始,向后旋转至内侧,造成前关节囊和侧副韧带张力增加继而失效[5],此种损伤类型通常称为 Horii 环 ㊂LCL 复合体常自其外上髁止点撕脱,是最早损伤的结构之一,肘关节的关节囊和韧带结构自外向内逐渐失效,MCL 前束最后失效,因而从理论上讲肘关节脱位时可以没有MCL 前束的完全撕裂,伸肌总腱和屈肌总腱止点同样可有不同程度的损伤,根据能量消散的方式不同,这种损伤可能引起单纯的关节囊韧带损伤和单纯的肘关节脱位,或造成肘关节复杂骨折脱位,伴有桡骨头或冠状突的骨折,或两者都有,即 三联征 [6]㊂Schneeber g er 等[7]通过尸体研究发现,按顺序切除LCL ㊁桡骨头和冠状突高度的30%,肘关节不稳定也呈进行性增加㊂二㊁主要分型方法肘关节 三联征 的分型通常按桡骨头骨折分型和冠状突骨折分型分别进行描述㊂(一)桡骨头骨折分型(图4)图1受伤时所受的应力[4]图2肘关节后外侧旋转脱位时软组织的损伤[4]图3脱位时引起桡骨头和冠状突骨折图4桡骨头骨折Mason分型Mason将桡骨头骨折分为3类:Ⅰ型为无移位骨折;Ⅱ型为移位的部分关节内骨折或非粉碎性骨折;Ⅲ型为粉碎性骨折,累及整个桡骨头㊂之后Hotchkiss基于临床检查和术中发现改良了Mason 分型,可以指导治疗方案的选择㊂在Hotchkiss改良分型中,Ⅰ型为移位<2mm,没有机械性阻挡的骨折;Ⅱ型为移位>2mm,可以进行修复,对肘部和前臂运动有机械性阻挡的骨折;Ⅲ型为粉碎性骨折,根据放射学或术中所见可以判断为不可修复,需要进行桡骨头切除或人工桡骨头置换㊂(二)冠状突骨折分型有两种分型系统可以用来描述冠状突的骨折类型㊂目前临床上最常使用的尺骨冠状突骨折的分型是1989年Re g an和Morre y提出的基于冠状突骨折块高度的分型(图5)㊂I型骨折包括冠状突尖部的撕脱骨折,Ⅱ型骨折为ɤ50%冠状突高度的单纯或粉碎性骨折,Ⅲ型骨折为ȡ50%冠状突高度的单纯或粉碎性骨折㊂作者又进一步将这些类型分为A 和B两型,分别表示伴有或不伴有肘部脱位㊂图5冠状突骨折的Re g an&Morre y分型第二种分型是由O'Driscoll等基于骨折块相对于原始解剖位置的分型(图6)㊂该分型将冠状突分为尖部㊁前内侧面和基底部㊂这几型又被分为多个亚型以便更好地描述骨折的解剖位置㊂冠状突尖部骨折又进一步分为骨折块ɤ2mm或ȡ2mm两个亚型,肘关节 三联征 时通常表现为冠状突尖部骨折,不超过高耸结节,因而MCL的尺骨附丽点通常是完整的㊂前内侧面骨折被分为3个亚型:第一种亚型是不累及冠状突尖部,自尖部内侧延伸至高耸结节前方;第二种亚型为第一种亚型并累及冠状突尖部;第三种亚型包括冠状突的前内侧缘和高耸结节㊂冠状突基底部骨折为通过冠状突体部的骨折,至少累及冠状突高度的50%,又可分为仅累及冠状突的第一种亚型,和冠状突体部骨折伴有鹰嘴骨折的第二种亚型㊂一般认为,在尺骨鹰嘴骨折脱位中常见的是冠状突基底部骨折,而在肘关节 三联征 中常见的则是冠状突尖部的骨折,内翻-后内侧旋转不稳定型损伤中常见的则是前内侧面骨折㊂笔者认为后一种分型能更好的反映骨折的真实状态㊂正是因为肘关节 三联征 中的冠状突骨折块常常较小,不易进行复位固定,而其对阻止发生肘关节后脱位又起着重要的作用,所以在临床上容易造成治疗失败㊂图6冠状突骨折的O'Driscoll分型[4]三㊁治疗肘关节 三联征 治疗的目标是稳定肘关节,减少与损伤和治疗相关的并发症[8]㊂(一)非手术治疗绝大多数肘关节 三联征 需进行手术治疗以获得肘部稳定,只有个别病例可采用非手术治疗㊂Pu g h等[9]认为,肘关节 三联征 如采取保守治疗,必须满足下列3个条件:(1)肱尺关节和肱桡关节必须达到同心圆复位;(2)桡骨头或桡骨颈骨折在X 线平片和CT扫描上应表现为无移位或轻度移位,不会对前臂旋转或肘关节屈伸造成机械性阻挡,还要通过CT扫描确认冠状突骨折也仅仅是较小的无移位的冠状突尖部骨折;(3)肘关节必须具有足够的稳定性,使肘关节在出现不稳定前伸肘活动可接近30ʎ,以便能在伤后2~3周内开始肘关节的活动㊂可以在急诊室内镇静作用下初步复位,再通过X线透视来评估肘关节的对合程度㊂(二)手术治疗McKee等[10]提出了治疗肘关节 三联征 的标准手术技术,已被广泛接受㊂通常采用单纯外侧入路即可,从外向内依次显露LCL/指总伸肌㊁桡骨头骨折㊁冠状突骨折,再由深至浅依次修复:冠状突骨折+前关节囊ң桡骨头骨折ңLCL和伸肌总腱起点㊂然后检查肘关节稳定性,要特别注意在前臂旋转中立位及肘屈伸20ʎ~130ʎ时观察肘部有无后脱位或后外侧半脱位㊂大多在肘伸直和前臂旋后位时容易出现不稳定㊂如果此时发现有不稳定,则再作内侧切口修复肘内侧副韧带,或使用可活动的绞链式外固定架,而不能单纯采取石膏制动维持肘部复位㊂大多认为无需常规切开修复MCL㊂1.手术入路的选择:通常采用肘关节外侧入路即可解决㊂沿肱骨外上髁向上在肱三头肌与肱桡肌之间切开,向下在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开,即可显露肘LCL和关节囊㊂该部分结构多己撕裂损伤,应尽量从原始裂口进入肘关节,避免进一步损伤软组织结构㊂但为了更好地显露和处理冠状突和桡骨头,建议可以沿肱骨外上髁和桡骨头中线劈开指总伸肌,以便更好地显露冠状突和桡骨头骨折(图7)㊂如外侧入路显露冠状突骨折比较困难,或手术前患者有尺神经损伤的症状,则可增加内侧入路解决之㊂也有部分学者喜欢采取肘部后正中入路,但切口较长,剥离较广,软组织损伤重,术后并发症也较多㊂图7通过外侧入路显露桡骨头和冠状突骨折2.冠状突骨折的处理:肘关节 三联征 损伤中最常见的是O'Driscoll分型中的冠状突尖部骨折[11]㊂尖部骨折通常不超过高耸结节,因此MCL 的尺骨附丽点通常保持完整㊂桡骨头较粉碎,需要进行修复或置换时,可通过外侧桡骨头缺损部位固定冠状突骨折㊂即使是对桡骨头骨折进行内固定,也可在肘外侧沿肱骨外上髁和桡骨头中线劈开指总伸肌,可以很好地显露冠状突骨折并进行处理㊂国内外文献建议使用螺钉进行固定,但由于冠状突通常较小,使用螺钉容易造成骨折块碎裂,不能有效固定,可用直径较细的克氏针自后向前固定冠状突,并用缝线经骨孔缝合紧缩前关节囊,以维持肘部前方稳定性㊂对冠状突骨折的治疗主要是恢复其高度,以便在肘前方形成骨性阻挡㊂3.桡骨头骨折的处理:治疗肘关节 三联征 时,一定要避免单纯切除桡骨头,可选择骨折块部分切除㊁切开复位内固定和人工桡骨头置换术㊂MCL损伤时,桡骨头对肘部外翻稳定十分重要,桡骨头也可在冠状突缺损时对抗肘关节向后脱位,还可以维持修复的LUCL的紧张度,以对抗内翻和防止发生后外侧旋转不稳定㊂此时切除桡骨头后的并发症发生率很高㊂桡骨头损伤<25%,因骨折块太小或因骨质疏松而不能采取内固定,则可考虑切除桡骨头骨折块㊂切除桡骨头骨折块后要评估肘关节的稳定性,若持续存在肘关节不稳定,则可考虑进行桡骨头置换㊂若桡骨头骨折可进行修复,则在解剖复位后用较小的埋头螺钉或钢板进行固定㊂钢板要放置在 安全区 (safe zone ),即与上尺桡关节无关的部分,以免内固定物影响前臂或肘部活动㊂手术中将前臂置于中立位,将钢板放置在外侧,即可确定 安全区 的区域㊂若骨折累及桡骨颈,该入路可能会伤及骨间背侧神经,因而在切开桡骨头远端时要特别注意,此时可将前臂旋前以便骨间背侧神经远离切开部位㊂若桡骨头和桡骨颈广泛粉碎,或骨质很差,则需要考虑采取人工桡骨头置换术㊂目前临床有许多种可用的假体,但通常建议使用组配型假体[12],可以让术者根据个体解剖差异决定人工桡骨头的大小和假体柄的直径和高度,以达到最佳效果㊂要根据切除的桡骨头来选择桡骨头假体的大小,假体的高度也应与切除骨块的高度相一致,以避免置入的桡骨头假体太高[13]㊂假体应位于上尺桡关节的近端水平,即冠状突尖部远端约2mm ㊂人工桡骨头置换最应注意避免的常见并发症 过度填塞(overstuffin g ) ,即假体位置过高或假体直径过大,否则可导致肘及前臂活动受限,达不到桡骨头置换的目的㊂4.LCL 的修复:LCL 通常自其肱骨外上髁起点处撕脱,可用缝合锚或经骨穿孔缝线于等长点进行修复[14]㊂建议采取经骨穿孔技术,因为它可以较好的稳定固定腱性组织,并可连续缝合LCL 和伸肌总腱以保持张力㊂若MCL 保持完整,则在前臂旋前位修复LCL ;若MCL 亦受到损伤,则在前臂旋后位修复LCL ,以避免外侧修复过紧使肘关节内侧 张口 ㊂因为LCL 是 等长 的,可在屈肘90ʎ位进行修复,这也是术中最便利的体位[15]㊂是否修复MCL 仍存争议,绝大多数学者认为无需修复㊂因为增加内侧切口显露势必进一步增加软组织损伤,增加手术创伤,也增加手术后并发症的危险,特别是发生肘部僵硬的风险㊂近些年由于可活动外固定架的应用,则更进一步减少了内侧切口的应用㊂5.可活动铰链式外固定架的应用:可活动的铰链式外固定架为肘关节的治疗和早期功能活动提供了多种选择[16-17]㊂文献中大多建议,修复骨性结构和韧带后,若肘关节仍存在不稳定,则考虑采用铰链式外固定架㊂笔者对该类损伤大多采用了铰链式外固定架治疗,既可维持肘部稳定性,保护粉碎的骨性受损结构和修复的韧带,还可以撑开关节面,并允许早期功能锻炼,疗效较前明显改善(图8)㊂对于一部分骨折块较小的不稳定的肘关节 三联征 ,笔者采取了闭合复位㊁可活动的铰链式外固定架进行治疗,术后第2天肘部即可开始活动,避免了长期制动引起肘关节僵硬的风险,疗效满意㊂图8 使用外固定架术后1个月的体位相,肘关节功能恢复良好 图A 为伸肘;图B 为屈肘;图C 为旋前;图D 为旋后(三)康复锻炼术中要进行肘关节稳定性的评估,术后早期开始主动屈伸活动,但应避免完全伸肘[2]㊂应在屈肘90ʎ位进行全范围的前臂主动旋转,以保护侧副韧带的修复㊂术后8周时一旦骨性结构和韧带组织完全修复,即开始进行力量训练㊂根据损伤类型的不同,术后康复训练的方法也不尽相同,然而基本的原则是要在维持同心圆性复位并保护骨与软组织修复的前提下开始肘关节的早期活动㊂若使用铰链式外固定架,只要软组织条件允许,肘关节即可开始早期活动,通常在术后6~8周骨与软组织获得充分修复后去除外架㊂(四)并发症肘关节 三联征 常见的并发症(图9)为不稳定㊁畸形愈合㊁不愈合㊁肘部僵硬㊁异位骨化㊁感染和尺神经病变[2]㊂近些年我们收治的陈旧性肘关节 三联征 患者呈上升趋势,主要原因还是对该疾病认识不充分,理解欠深入,没有认识到冠状突和周围韧带的重要性,在就诊时肘部通常处于脱位或半脱位状态,冠状突磨损 消失 ,肘关节严重僵硬,关节软骨明显退变㊂笔者首先对肘关节彻底松解,再取鹰嘴㊁桡骨头或髂骨重建冠状突,修复LCL ,并使用可活动的铰链外固定架保护,早期进行功能训练,取得了满意的疗效[18]㊂图9肘关节 三联征 治疗不当,造成肱尺关节对合不佳,出现关节退变,不稳定,僵硬,骨化形成,最终采取人工全肘关节置换四㊁评论我院李庭等[19]曾报道27例肘关节 三联征 ,其中男性19例,女性8例,平均年龄38(14~72)岁㊂23例采用单纯外侧入路,3例采用外侧加内侧入路,1例采用肘后正中入路㊂平均随访17.5(6~ 33)个月,所有患者在末次随访时患侧肘关节均没有明显疼痛及不稳定,患侧肘关节伸屈活动范围平均为107ʎ(30ʎ~150ʎ),患侧前臂旋前-旋后活动范围平均为147ʎ(0ʎ~220ʎ),依据Ma y o肘关节功能评分标准,平均为93.4(72~100)分,优良率92.6%㊂作者认为对肘关节 三联征 大多采用单纯外侧入路即可完成,只有个别情况下需要加用内侧入路处理冠状突,一般无需一期修复MCL,若存在不稳定,可附加能活动的铰链式外固定架进行保护㊂目前我院采取的治疗原则及流程:(1)急诊尽量先行手法复位并临时制动,完善影像学检查;(2)先采取外侧入路,如显露或操作困难可加用内侧切口,但一般不需要再附加内侧切口;(3)重建冠状突稳定性,尽量复位内固定,通常骨折块较小,使用螺钉固定很困难,可用克氏针固定,如骨折太小或粉碎不能行内固定,则采取套索缝合方法固定前方关节囊;(4)重建桡骨头稳定性,尽量复位内固定,不能固定者采取金属假体置换,不建议单纯进行桡骨头切除;(5)重点修复LCL复合体㊁伸肌总腱止点和(或)后外侧关节囊,尤其是LUCL;(6)经上述操作后,用铰链式外固定架固定以允许早期活动,严重不稳定时可结合克氏针固定肱尺关节;(7)术后注意早期合理功能康复㊂总之,目前肘关节 三联征 损伤的治疗效果仍不是非常满意,整体预后也欠佳㊂术者必须仔细检查患者,认真分析影像学检查结果,准确判断肘部骨性结构和韧带损伤的程度㊂早期采取系统方法进行手术重建,以恢复肘关节解剖并提供足够的稳定性以允许早期活动,既可避免复发性脱位或半脱位,也是获得良好预后的关键因素㊂肘部僵硬是肘关节 三联征 常见并发症之一,可通过获得稳定修复和早期活动来避免㊂参考文献[1]Hotchkiss RN.Fractures and dislocations of the elbow.In:Rockwood CA,Green DP,Bucholz RW,Heckman JD,editors.Rockwood and Green's fractures in adults[M].4thed.Volume1.Philadel p hia:Li pp incott-Raven;1996:929-1024.[2] Chemama B,Bonnevialle N,Peter O,et al.Terrible triadin j ur y of the elbow:how to im p rove outcomes[J]?.Ortho pTraumatol Sur g Res,2010,96(2):147-154.[3] Mathew PK,Athwal GS,Kin g GJ.Terrible triad in j ur y of theelbow:current conce p ts[J].J Am Acad Ortho p Sur g,2009,17(3):137-151.[4] Bucholz RW,Heckman JD,Court-Brown C,et al.Rockwoodand Green's Fractures in Adults[M].7th ed.Philadel p hia:Li pp incott Williams&Wilkins,2010.[5] Rin g D,Ju p iter JB,Zilberfarb J.Posterior dislocation of theelbow with fractures of the radial head and coronoid[J].JBone Joint Sur g Am,2002,84-A(4):547-551.[6] O'driscoll SW,Ju p iter JB,Kin g GJ,et al.The unstable elbow[J].J Bone Joint Sur g Am,2000,82(5):724-738. [7] Schneeber g er AG,Me y er DC,Yian EH.Coonrad-Morre y totalelbow re p lacement for p rimar y and revision sur g er y:a2to7.5-y ear follow-u p stud y[J].J Shoulder Elbow Sur g,2007,16(3Su pp l):S47-S54.[8] Pu g h DM,McKee MD.The"terrible triad"of the elbow[J].Tech Hand U p Extrem Sur g,2002,6(1):21-29. [9] Pu g h DM,Wild LM,Schemitsch EH,et al.Standard sur g icalp rotocol to treat elbow dislocations with radial head andcoronoid fractures[J].J Bone Joint Sur g Am,2004,86-A(6):1122-1130.[10] McKee MD,Pu g h DM,Wild LM,et al.Standard sur g icalp rotocol to treat elbow dislocations with radial head andcoronoid fractures.Sur g ical techni q ue[J].J Bone Joint Sur gAm,2005,87Su pp l1(Pt1):22-32.[11] Doornber g JN,van Dui j n J,Rin g D.Coronoid fracture hei g htin terrible-triad in j uries[J].J Hand Sur g Am,2006,31(5):794-797.[12] Cha p man CB,Su BW,Sinicro p i SM,et al.Vitallium radialhead p rosthesis for acute and chronic elbow fractures andfracture-dislocations involvin g the radial head[J].J ShoulderElbow Sur g,2006,15(4):463-473.[13]查晔军,蒋协远,公茂琪,等.组配型桡骨头假体置换治疗桡骨头粉碎性骨折[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(4):288-294.[14] Sanchez-Sotelo J,Morre y BF,O'Driscoll SW.Li g amentousre p air and Reconstruction for p osterolateral rotator yinstabilit y of the elbow[J].J Bone Joint Sur g Br,2005,87(1):54-61.[15] Zeiders GJ,Patel MK.Mana g ement of unstable elbowsfollowin g com p lex fracture-dislocations--the terrible triadin j ur y[J].J Bone Joint Sur g Am,2008,90(Su pp l4):75-84.[16] Kamineni S,Hirahara H,Neale P,et al.Effectiveness of thelateral unilateral d y namic external fixator after elbowli g ament in j ur y[J].J Bone Joint Sur g Am,2007,89(8):1802-1809.[17]查晔军,蒋协远,王满宜,等.可活动铰链式外固定支架在肘关节松解中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(11):1014-1020.[18]查晔军,蒋协远.冠状突重建术治疗冠状突缺损的肘关节陈旧脱位[J].国际外科学杂志,2011,38(11):783-786. [19]李庭,王满宜,蒋协远,等.肘关 可怕三联征 的诊断与治疗[J].中华骨科杂志,2009,29(5):398-403.(收稿日期:2013-06-13)(本文编辑:胡桂英)蒋协远,查晔军.肘关节 三联征 的诊断和治疗[J/CD].中华肩肘外科电子杂志,2014,2(1):10-15.肘关节“三联征”的诊断和治疗作者：蒋协远， 查晔军作者单位：积水潭医院创伤骨科, 北京,100035刊名：中华肩肘外科电子杂志英文刊名：Chinese Journal of Shoulder and Elbow (Electronic Edition)年，卷(期)：2014(1)引用本文格式：蒋协远.查晔军肘关节“三联征”的诊断和治疗[期刊论文]-中华肩肘外科电子杂志 2014(1)。
