安全案例分享2则

案例三用药情况简介一丧18丧月左右的小儿因感冒収热医生给开具了某某泡腾片使用时患儿的母亲将一粒药片直接放入了患儿的嘴里并给孩子喂了点水过了几分钟患儿的手脚突然抖动起来紧接着开始剧烈咳嗽口唇也开始慢慢变得青紫虽经医生全力抢救但患儿最终还是因脑部缺氧时间过长而抢救无效死亡
凤冈县人民医院 药剂科
常见不合理用药案例分析
中枢镇痛药 平喘药
B1受体激动剂 酸酯类
钙拮抗剂 降血药糖 口服补钾剂
吗啡缓释片（能持续8-12h缓慢释放有利于持续控制慢性癌症，改善病人生活质量。 ）
茶碱（茶碱其药物安全范围窄，个体血药浓度差异大。）
沙丁胺醇为短效支气管扩张剂。常用气雾剂控制哮喘急性发作，作用时间不超过6h。其口服缓控 释剂适于睡前服用预防夜间或清晨哮喘发作，比茶碱不良反应小，但与吸入治疗相比，心悸、低 血钾等不良反应的可能性要高。 硝酸酯类是治疗心绞痛传统首选药物。单硝酸异山梨酯控释剂既无耐受性又无反跳现象，宜于预 防心绞痛的长期用药。缓释片采用亲水凝胶缓释工艺，片剂掰开后其缓释系统也不被破坏，因而 可以掰开服用，便于患者调整剂量。
汇报者：
杨天华
2019年2月28日
目录
CONTENTS
1 引言 2 案例分析 3 总结
01 引 言
开篇语
在日常诊疗活动当中，不论是医生还是 患者，关注的重点往往是确诊后该选什么药 物，而如何正确使用“千挑万选”出的药物 却是常常容易被忽视的问题。下面分享几则 用药案例，希望大家能从中有所收获。
不能用热水（一般指60℃以上）送服的药物
药品分类 助消化制剂 阿莫西林类
维生素类 清热类中成药
活菌制剂
代表药物
胃蛋白酶合剂、复方淀粉酶口服溶液、胰蛋白酶、多酶片、酵母片。

第1篇尊敬的各位同事：大家好！今天我们召开晨会，主要内容是进行交通安全教育。

安全，是生命的第一要义，而交通安全则是我们日常生活中必须时刻关注的重要方面。

下面，我将从以下几个方面对交通安全进行讲解，希望大家能够引起足够的重视，共同营造一个安全、和谐的出行环境。

一、交通安全的重要性1. 保障生命安全：交通安全是保障我们生命安全的重要防线。

交通事故往往会导致人员伤亡和财产损失，严重威胁着我们的生命安全。

2. 维护社会秩序：遵守交通安全规则，有利于维护良好的社会秩序，减少交通事故的发生，提高城市交通效率。

3. 增强法治观念：交通安全法规是国家法律法规的重要组成部分，遵守交通规则是每个公民应尽的义务，有助于增强我们的法治观念。

二、交通安全知识普及1. 行人交通安全（1）过马路时，一定要走人行横道，遵守交通信号灯，不要翻越隔离栏。

（2）横过马路时，要左右观察，确保安全后再通过。

（3）不要在道路上嬉戏打闹，不要追逐车辆。

2. 非机动车交通安全（1）驾驶非机动车时，要佩戴安全头盔，确保头部安全。

（2）不闯红灯，不逆行，不随意变道。

（3）保持安全车距，不占用机动车道。

3. 机动车交通安全（1）遵守交通信号灯，不闯红灯。

（2）不超速、不酒驾、不疲劳驾驶。

（3）不占用非机动车道，礼让行人。

4. 骑行交通安全（1）遵守交通规则，不逆行、不闯红灯。

（2）佩戴安全头盔，确保头部安全。

（3）保持车距，不与机动车争道。

三、交通安全警示案例1. 案例一：某日，一名行人横穿马路时，一辆轿车驾驶员未注意到行人，导致行人被撞成重伤。

此案例提醒我们，过马路时要遵守交通规则，确保安全。

2. 案例二：某日，一辆电动车驾驶员逆行，与一辆正常行驶的摩托车发生碰撞，导致两车驾驶员受伤。

此案例警示我们，逆行是非常危险的行为，一定要遵守交通规则。

3. 案例三：某日，一辆轿车驾驶员酒后驾车，与一辆电动车发生碰撞，导致电动车驾驶员死亡。

此案例告诉我们，酒驾是极其危险的行为，必须坚决杜绝。

事故致因理论案例分析-因果连锁理论
事故案例分析
（二）原因分析
（4）人的性格缺点由不良环境（如长期野外作业，情绪不稳定，易冲动，施工现场
安全管理不到位等）所诱发。
事故致因理论案例分析-因果连锁理论
事故案例分析
（二）汲取教训
将以上因果连锁关系中移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被终
止：
（1）对于野外作业，应改善作业环境，加强安全思想教育和文化娱乐设施建设。强
是一系列事件相继发生的结果。即：人员伤害的发生是事故的结果，事故的发生是
由人的不安全行为和物的不安全状态所导致，人的不安全行为和物的不安全状态由
人的性格缺点造成的，人的性格缺点是由环境诱发的，或者由先天遗传因素造成的。
事故致因理论案例分析-因果连锁理论
因果连锁理论
2.不安全行为是大多数事故的主要原因。海因里希曾经调查了美国的75000起 工业伤害事故，发现98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出了人的能力能够 达到的范围，是不可预防的。在可预防的工业事故中，以人的不安全行为主要原因
2015年12月14日
2015年度第十九期
事故致因理论案例分析-因果连锁理论
事故致因理论案例分析第一期
因果连锁理论
一、什么是因果连锁理论 1931年美国安全工程师海因里希首先提出了事故因果连锁理论，用以阐明导致 伤害事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为：
1.伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却
化安全管理，尤其作业现场安全管理。严格落实交接班制度、值班制度；交接班时 要做到对工作有详细的布置。 （2）强化安全生产规章制度的学习、培训，提高员工安全意识，进一步提高员工的 操作技能。 （3）操作人员应严格按规程操作，做到有作业就有指令、有作业就有确认、有作业

适用于安全课件培训/工作总结汇报等幻灯片演示
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案例分析
•没有办理动火作业票
•生产施
•无应急方案，不知应急逃生路线
案例二
2004年8月12日8时，某油田电力集团热电厂化学分厂安全 员检查中发现1井盐酸储罐（钢质内衬橡胶）排污管线泄漏。 13日8时开具作业票，8时10分开始检修，并对该罐注水排 空酸液后将水排净，9时检修人员准备打开入孔检查漏点， 因螺丝锈死，动用气割切割螺丝，切割作业10分钟后，突然 一声巨响，酸罐入孔盲板崩开，造成焊工张某跌落地面当场 死亡。
案例分析
1
原因一
罐内橡胶脱落使钢质与盐酸反应产 生氢气，与罐内空气形成爆炸混合 气体造成爆炸。
原因二
员工麻痹大意，对现场风 险认识不清，施工前安全 交底不仔细。
2
3
原因三
监督措施不到位，施工 前没有采取安全措施。
归纳总结
生产过程中可燃易爆物
人的 不安全因素
物的 不安全因素
极限爆炸
归纳总结
因此，预防火灾、爆炸事 故发生的 关键就是防止可燃物 质形成爆炸性混合物和加强员 工学习与现场监督管理。
案例一
2004年4月16日，西南油气田分公司输气管理处自贡运销部因管压不足，进行管网改造。该公司负 责人黄某在无任何手续、方案情况下安排人员动火作业，在进行Φ30管线和Φ57管线碰头作业时，在未 通知调度室情况下私自关闭Φ57管线上的 DN50阀门，且未安排人员留守。18时当调度发现无压力时， 安排值班巡检员刘某察看，巡检中发现DN50阀门关闭，在不知有施工人员操作的 情况下将其开启，此 时碰头施工电焊引燃了天然气，作业场所空间有限，焊工王某在逃离时跑进一条3.5米深的 巷子而无法 逃生，当场死亡。