《乙肝相关性肾病》PPT课件

内科学疾病部分：小儿乙型肝炎病毒相关肾炎>>>
预防： 原阳性者，收到较好效果。相信在不久的 将来，随着乙型肝炎的控制，本病发病率 必将下降。
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有关症状：
黄疸、肝肿大、高血压、黄疸、肝肿大、 高血压、肾病综合征、蛋白尿、血尿、水 肿、核心抗体（抗HBc）阳性、小三阳、 HBV与HCV重叠感染。
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诊断：
小儿乙型肝炎病毒相关肾炎鉴别诊断_如 何诊断小儿乙型肝炎病毒相关肾炎
诊断 1.诊断条件 （1）血清乙肝病毒标志物阳性。 （2）患肾小球肾炎并可除外狼疮性 肾炎等继发性肾小球疾病。 （3）肾组织切片中找到乙肝病毒 （HBV）抗原或HBV-DNA。 （4）肾组织
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治疗：
能收到较好疗效。往往在用药4月左右能 促使HBeAg阴转，少数患儿在治疗10月左 右还能使HBsAg阴转，蛋白尿均能明显阴 转或明显减轻。
注射初期可出现发热、流感样症状， 几天后即消失。阿糖胞苷（Ara-A）也系 抗病毒药物，台湾林氏首先用于治疗HBVGN，取得一定疗效，剂量为15
3.血尿 几乎均有镜下血尿，
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症状及病史：
并持续存在，往往蛋白尿阴转后镜下血尿 仍可持续一段时间。部分病人在此基础上 出现发作性肉眼血尿。
4.蛋白尿 均有不同程度的蛋白尿， 蛋白尿表现出较大的波动性，时轻时重， ASRSC报道约61.3%表现为肾病综合征，但 对肾上腺皮质激素治疗一般无反应。
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（MPGN），结节性多动脉炎（PAN），系膜增生性肾小球肾炎，IgA肾病 和淀粉样变性。 • HBV感染的发病机制：据推测HBeAg（3×105Da）的低分子量可能是其穿 过肾小球基底膜并形成上皮下免疫沉积物（乙肝病毒抗原 - 抗体复合物）的
原因。 与其他基因型相比，HBV基因型A可能更容易导致肾脏疾病。
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 聚乙二醇干扰素α 优先用于儿童和年轻成年人。核苷/核苷酸类似 物优先用于老年人。在HBeAg阳性和HBeAg阴性患者中给予聚 乙二醇干扰素治疗48周。 • 当使用核苷/核苷酸类似物时，考虑到其抗病毒效力和低耐药倾 向，恩替卡韦（ETV）是优选的。 肾功能受损患者需要减少核苷 /核苷酸类似物的剂量。 阿德福韦以及替诺福韦（TDF）这两种 药物非首选，除非对其他药物产生抗药性。 如果使用核苷/核苷 酸类似物，应在HBeAg血清转阴后（至抗HBe）持续至少12个 月。 在治疗开始时HBeAg阴性的患者通常需要终身治疗。 HBeAg阴性和阳性患者中，几乎一半患者在停止NA治疗后没有 复发。 因此，即使在HBeAg阴性患者中，如果APASL停药建议 得到满足，NA治疗也可以停止并密切监测。
率，目前估计所有PAN病例的发病率不到8％。 HBV相关的PAN通常
发生在HBV感染发作后4个月内。 HBV-PAN的临床特征与特发性PAN 相似。 典型特征包括关节痛，发热，皮疹，腹痛，肾脏受累，高血压， 多发性单神经炎和中枢神经系统异常。
Arthritis Rheum. 2004;51:92-99
Hepatitis B and Renal Disease. Curr Hepat Rep. 2010;9:99-10
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 2.2 肾脏疾病的类型，病理和介绍

①突显了中 医的治疗地 位，充分发 挥了中药作 用（即：中 医清除能力 的体验）
①全新的内 服药新尝试。 益气养血药 物的大提速
②真正实现 了中西医结 合的双创新
②干细胞的 全面使用实 现了肾脏功 能重建
免疫诊断：
• 目的是为了找到损害肾脏的特异性有毒有 害免疫元素。
• 乙肝感染患者可出现补体C3、C4的降低， 也可检出多种抗体如抗核抗体（ANA）、 SSA、SSB等，免疫荧光检查都可以出现 “满堂亮”现象。患者存在T细胞亚群失衡， CD4+T细胞减少，而CD8+T细胞增多， CD4+/CD8+下降，CD4+T细胞的减少会 使特异性抗体产生不足。
诊断标准：
• 确诊仍依赖肾活检，诊断依据如下： • 1．血清乙肝病毒标志物阳性：大多数为
HBsAg、HBeAg和HBcAb同时阳性(俗称 大三阳)，少数为HBsAg、HBeAb和 HBcAb同时阳性(俗称小三阳)，个别血清 HBsAg阴性但HBV-DNA阳性。 • 2．患肾病或肾炎并除外其他肾小球疾病： 大多数表现为肾病综合征，少数表现为蛋 白尿和血尿。
免疫耐受：
• 免疫阻断治疗后，虽然因免疫反应导致的 组织炎症损伤和细胞损害已经被阻止，但 是，已经损坏的固有细胞和沉积在肾组织 的免疫复合物还没有被清除。针对这种情 况，我们就设计出了三条治疗思路：定期 复查、定期评估、定期进行阻断治疗。免 疫耐受疗法是通过持续性抑制过激免疫反 应的办法，达到肾区组织和人体免疫复合 物共存的目的。
云克
• 云克能不断清除人体自由基，防止免疫复 合物形成，抑制免疫调节因子白介素1的产 生，从而调节人体免疫功能。并且没有非 甾体抗炎药的胃肠道反应，肝肾功能损害， 骨髓抑制等严重副作用。大多数患者能够 安全应用和耐受，并且能够坚持治疗。

治疗
治疗原则为：
①降低尿蛋白 ②防治再发及又出现严重蛋白尿 ③保护肾功能及延缓肾脏病进展
治疗
α -干扰素(α ，α ) 阿糖腺苷() 胸腺肽α 拉米夫啶 糖皮质激素 霉酚酸酯 预防接种
治疗
的发病机制为主因，宿主免疫力缺陷为辅因，目 前认为应用干扰素及联合使用T细胞免疫抑制剂有 一定疗效。临床上以转阴和24h尿蛋白定量为观察 疗效指标。干扰素使用时间要足够长
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临床症状，如皮疹、关节痛、周围神经病 变等 肾脏受累表现为镜下血尿、非肾病性蛋白尿， 极少出现肾功能不全，多可自发缓解
临床表现
②慢性感染
10感染的患者持续阳性大于6个月，称为慢 性乙型肝炎病毒感染
，可表现为大量蛋白尿、血尿，可出现高血 压、肾功能损害，可伴有肝损害表现
免疫荧光呈“满堂亮” （341），并且在肾内显示、、 部分或全部阳性
膜性病变，呈团块状在系膜区及毛细血 管袢沉积 ×400
膜性肾病，（+）（左），（+） （右） ×400
光镜
典型改变为、，还可见到、、、毛细血管内增生性肾小球肾炎、新月 体形成等
膜性，基底膜增厚、系膜增生 ×400
毛细血管内增生型，左×100 右×400
膜性，嗜复红蛋白沉积于系膜区和内 皮下，白金耳样结构形成×400
膜增生性，×400
电镜
A.上皮侧高密度电子致密物沉积（*）；B.基底膜分层，内见细胞及胞质成 分插入，毛细血管袢腔内见中性粒细胞座谈会的标准： ①血清抗原阳性 ②患肾小球肾炎，并除外狼疮肾炎等继发
性肾小球疾病 ③肾组织切片上找到抗原 其中第③点为诊断的必备条件
的发病机制为主因，而宿主单核-吞噬细胞系统清 除能力不足为辅因。干扰素对转阴效果不佳，而 免疫抑制剂主要作用于T细胞而非单核-吞噬细胞 系统，应予核酸抑制剂或干扰素联合核酸抑制剂 有一定疗效