平凉市建设工程安全文明施工费核实表

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平凉市建设工程安全文明施工费核实表
建设单位(盖章)
填报时间: 编号:

注:1、本表一式四份,建设单位、工程招投标管理机构、安全监督机构、专户存储银行各
一份。
2、本表作为建设工程申请办理安全备案的依据。

建 设 工 程 项 目 名 称 泾川县第四幼儿园建设项目 建设工程
项目地址

泾川县三元宫

建 设 单 位 联 系 人 电话
施 工 单 位 联 系 人 电话
工程总造价 万元 其中:安全文明施工费 万元 合同工期 天

招投标管理部门
意 见

年 月 日

安全文明施工费
专用账户银行出
具安全文明施工
费存储凭证
年 月 日

建设工程质量安
全监督管理机构
核实意见

年 月 日