帕金森病治疗指南
全网发布：2011-06-23 19:37 发表者：张笋 (访问人次：2061)
帕金森病( Parkinson disease, PD ) , 又名震颤麻痹(paralysis agitans) ,是一种常见的中老年神经系统变性疾病。随着人口的老龄化,其发病率呈逐年上升趋势,给家庭和社会都造成了负面影响。从1817年Parkinson首次描述PD至今,对PD的认识已将近190年。最近的30余年,尤其是近10 多年,无论是对PD发病机制的认识,还是对治疗手段的探索,都有了长足的进步。而目前国内对PD的治疗存在众多的不规范,有必要制定一个符合我国实际的科学的治疗指南。
治疗原则
一、综合治疗
PD的治疗应采取综合治疗,包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等,其中药物治疗是首选且是主要的治疗手段。目前应用的治疗手段,无论药物或手术,只能改善症状,不能阻止病情的发展,更无法治愈。因此,治疗不能仅顾及眼前,而不考虑将来。
二、用药原则
应坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的用药原则;用药剂量应以“最小剂量达到满意效果”;治疗既应遵循一般原则,又应强调个体化特点,不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点,而且要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素。药物治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状,并尽可能延长症状控制的年限,同时尽量减少药物的副作用和并发症。
药物治疗
一、保护性治疗
保护性治疗的目的是延缓疾病的发展,改善患者的症状。原则上, PD一旦被诊断就应及早进行保护性治疗。目前临床上作为保护性治疗的药物主要是单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂司来吉兰。曾报道司来吉兰+维生素E(即DATATOP)治疗可延缓疾病发展(约9个月) ,可推迟左旋多巴使用的时间,但事实上司来吉兰是否具有神经保护作用仍然悬而未决。最近的几项临床试验提示多巴胺受体(DR)激动剂(详见后述)和辅酶Q10也可能有神经保护作用。辅酶Q10 1200 mg/d有明确的延缓疾病运动功能恶化的作用。
二、症状性治疗
(一) 早期PD治疗
1. 何时开始用药
疾病早期若病情未对患者造成心理或生理影响,应鼓励患者坚持工作,参与社会活动和医学体疗。可适当暂缓用药。若疾病影响患者的日常生活和工作能力,则应开始症状性治疗。2. 首选药物原则(图1)
(1)老年前期(<65岁)患者,且不伴认知障碍,可有如下选择: ①DR激动剂; ②司来吉兰,或加用维生素E; ③复方左旋多巴+儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂; ④金刚烷胺和(或)抗胆碱能药:震颤明显而其他抗PD药物效果不佳时,选用抗胆碱能药; ⑤复方左旋多巴:一
般在①、②、④方案治疗效果不佳时可加用。但在某些患者,如果出现认知功能减退,或因特殊工作之需,需要显著改善运动症状,复方左旋多巴也可作为首选。
(2)老年(≥65岁)患者,或伴认知障碍:首选复方左旋多巴,必要时可加用DR激动剂、MAO2B 抑制剂或COMT抑制剂。尤其老年男性患者尽可能不用苯海索,除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者。
3. 治疗药物
(1)抗胆碱能药:主要药物有苯海索(安坦) ,用法1～2 mg, 3次/d。此外有开马君、苯甲托品、东莨菪碱、环戊丙醇和安克痉。主要适用于有震颤的患者,而对无震颤的患者一般不用,尤其老年患者慎用,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。
(2)金刚烷胺:用法50～100 mg,每日总剂量不要超过200 mg , 2～3次/d,末次应在下午4时前服用。对少动、强直、震颤均有改善作用,对伴异动症患者可能有帮助。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用,哺乳期妇女禁用。
(3)复方左旋多巴(苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴): 初始用量62.5～125 mg, 2～3
次/d,根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应为止,餐前1h或餐后1.5h服药。活动性消化道溃疡者慎用,闭角型青光眼、精神病患者禁用。
(4)DR 激动剂: 目前大多推崇DR 激动剂为首选药物,尤其对于早期的年轻患者。因为这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲”样刺激,从而预防或减少运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始,渐增剂量至获得满意疗效而不出现不良反应为止。不良反应与复方左旋多巴相似,不同之处是症状波动和异动症发生率低,而体位性低血压和精神症状发生率较高。目前国内有: ①溴隐亭(bromocrip tine) :初始剂量0.625 mg,每日1次,每隔5天增加0.625 mg,有效剂量2.5～15 mg/d,分2～3 次口服; ②培高利特(pergoli de): 初始剂量0.025 mg,每日1次,每隔5天增加0.025 mg,逐渐增量,有效剂量0.375～1.
5 mg/d,分3次口服;③吡贝地尔缓释片( piribedil SR) : 初始剂量50mg,每日1次,必要时每周增加50mg,有效剂量50～250 mg,需用大剂量治疗时可分3次口服; ④α-二氢麦角隐亭: 2.5mg,每日2次,每隔5天增加2.5mg,有效剂量30～50 mg/d, 分3次口服。上述4种药物之间的剂量转换为(①∶②∶③∶④=10∶1∶100∶60),可作参考。国内尚未上市的药物有卡麦角林( cabergoline)、罗匹尼罗(rop inirole)、普拉克索(pramipexole)、罗替戈汀(rotigotine)、麦角乙脲(lisuride)和阿朴吗啡(apomorphine)。
(5)MAO-B抑制剂:目前国内有司来吉兰,用法为2.5～5 mg,每日2次,应早、中午服用,勿在傍晚应用,以免引起失眠。胃溃疡者慎用,禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用。国内尚未上市的药物有拉扎贝胺(lazabemide)和雷沙吉兰(rasagiline) 。
(6) COMT抑制剂: 恩托卡朋(entacapone)或托卡朋(tolcapone)。前者每次100～200 mg,随左旋多巴制剂同时服用,每日最多1600 mg;后者每次100～200 mg,每日3次口服,须与复方左旋多巴合用,单用无效。不良反应有腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等。托卡朋有可能导致肝功能损害,故须严密监测肝功能。若从治疗之初就合用复方左旋多巴和COMT抑制剂,有可能预防或延迟运动并发症的发生,目前这一观点正在临床验证之中。
(二)中期PD治疗
