学生分散实习申请表
二级学院： 班级：
注：学生在提交分散实习申请表的同时，要将实习单位接收函交学院。
学生姓名 学 号
移动电话 QQ号
实
习
单
位 名 称 实习部门
地 址 单位(部门)电话
指导教师 姓名 移动电话
职称
（职务） 固定办公电话
家长 移动电话 固定电话
移动电话 固定电话
申请分散实习的理由及承诺：
（1） 理由
（2） 承诺
本人在实习期间，严格要求自已，遵守国家法律法规及学校、实习单位有关的规章制度，按照学校的实习规定和实习大纲完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加考核。
实习生签名：
年 月 日
接收单位意见（注明提供的岗位及实习内容）
二级学院
审核意见
主管领导签字： （加盖公章）
年 月 日
F南大学本科生分散实习申请表
魏 姓爼
性别
联系电话
学号
专业
学院
系
实习性质（打
P”） 认识实习（社会调査）口 教学（生产、临床.劳动）实习口
毕业（综合）实习 口 金工和电子电工实习口 其他实习口
实习时间 20 年 月 日起至20 年 月 日止共天
申请分散 实习理由
学生住宿 详细地址. 联系电话
同组实习 学生名单
实习单 位名称
实习单位 地址
联系电话
实习单位接 受学生实习
意见 （单位名称）同意接受暨南大学 学院
系 专业 （学生姓名）自20 年 月 日至20
年 月 日在本单位 （部门劣称）实习：具体事宜将与该生商建。
单位负责人： （公章）
20 年 月 日
实习安排
时间 业务岗位 应完成的实习内容
CT 名
姓
称
职
F 名
姓
称
职
校内实习 指导教师 意见
（请注明是 否符合实习 教学大纲要 求，是否能完 成实习教学 计划） 日
月
年
般20 校外实习
指导教师
意见 日
月
齐年
韌20
学生诚信承诺 花诃M汕
日
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月
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年
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学 学生家长意见
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月
年
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签
任 主
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章 公日 z(\
月 年
nF
注：本表请正反双面打印，并于实习开始前一周填写完毕匚学院教学科研办公室存原件，学生 本人、学生所在系、实习单位存复印件各一份。
岭南师范学院分散实习申请表
姓名 学院/专业 班级
学号 联系电话 校内指导教师
实习单位名称 实习单位地址
实习单位联系人 实习单位联系电话
校外指导教师 校外指导教师电话
申请分散实习的理由及承诺理由：
本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校。
学生签名： 年 月 日
家长意见 家长签名： 年 月 日
实习接受单位意见(注明提供的实习岗位及实习内容)
负责人签名： (公章) 年 月 日
学院意见 学院领导签名： (公章) 年 月 日
机械工程学院本科生分散生产实习申请表
姓名/学号 专业/年级
联系电话 E-MAIL
计划实习
时间 年 月 日至
年 月 日
共 天 实习地点
实习单位名称/地址：
实习单位负责人姓名/电话：
申请人承诺：
在实习期间遵守学校和实习单位有关规定，与校内实习指导教师保持联系，按课程要求完成实习任务并按期回校，实习期间注意自我安全保护，承担实习协议约定责任以及因实习发生的相关费用。
此申请相关事宜已告知我的父母，并已征得他们的同意。
申请人（签名）： 年 月 日
实习单位
接收意见
单位负责人（签名）： 年 月 日（公章）
校内实习指导老师意见
签名: 年 月 日
专业负责人意见
签名： 年 月 日
学院审核意见
签名： 年 月 日
说明：1、提交申请的同时请附实习单位签章的生产实习协议书、实习教学计划、实习单位背景材料、指导教师背景材料。
2、经批准方可前往自行联系的实习单位实习。并在实习结束后（开学）一周内提交具有实习单位实习评定意见的《本科生分散实习教学完成表》、实习记录本、实习报告等。
1
学院自主实习申请表及接收实习生函
【第1篇】学院自主实习申请表及接收实习生函
学院自主实习申请表
姓 名
专业
年级
学号
联系电话
申
请
事
由 2
家庭住址：
年 月 日
安
全
保
证
本人自己申请外出实习，在实习期间安全责任自负，如发生人身意外学校不承担任何责任，并且本人对家长签名的真实性负全部责任。
学生签名：家长签名：
年 月 日
专 业 系 意 见
3
签字（盖章）：年 月 日
教 务 处
意 见
签字（盖章）：年 月 日
注：本表一式二份，一份存学院、一份自留。
接收实习生函
________学院：
我单位经研究决定同意接收你院________级 ________专业________同学，从____年___月___日到____年___月___日，进行教学实习，主要从事________________的工作。
该生在我单位实习期间，我们将按照贵院的教学实习要求，认真指导其实习业务，并服从本单位管理及执行有关管理制度，实习结束后写出该生的实习鉴定。
本单位邮编：____________
本单位详细地址：____________
本单位电话：____________
实习生在本单位联系人： ____________
实习单位（公章）： ____________ 4
负责人： ____________
____年___月___日
【第2篇】学院自主实习申请表及接收实习生函
学院自主实习申请表
姓 名
性 别
出生年月
所在学院
专业年级
有效联系方式
申请实习单位
实习内容
实习期限
申请理由：
申请人签字： 年 月 日
学校对实习学生的要求
1.实习学生必须加强组织纪律性，严格遵守国家法律，遵守学校、5
实习单位及食宿单位的各项规章制度，服从领导，尊重他人，对实习过程中的问题，通过合理的方式逐级汇报，以利提高实习质量。
2.实习学生应与实习单位明确实习时间、实习意向、食宿安排、安全保障等内容。
