功利与正义公共健康的伦理选择初探

2006年第7期(总第186期)学术论坛ACADEMIC　FORUMNO.7,2006(CumulativelyNO.186)

功利与正义:公共健康的伦理选择初探史　军 [摘　要]公共健康的目标是预防疾病和促进健康,它强调的是作为整体的人口的健康而非特殊个体的健康,因此公共健康需要在整体与个体之间进行取舍和权衡,于是便产生了整体功利与个体正义之间的伦理冲突。功利是对整体最大效益的追求,而正义是对个体,尤其是弱者的特殊关照。在功利与正义之间,公共健康所作伦理选择是“追求功利,兼顾正义”。[关键词]公共健康;功利主义;作为公平的正义;伦理选择[作者简介]史军,清华大学哲学系2004级博士研究生,北京,100084[中图分类号]B82-02 [文献标识码]A [文章编号]1004-4434(2006)07-0082-04

一、公共健康简介公共健康是“作为社会分子的我们集体行动以保证人们拥有健康的条件”[1](P1),它是通过社会成

员的集体努力以达到预防疾病并促进整体健康的目的。公共健康有六个目标:“(1)预防流行病并防止疾病的传播;(2)保护人们免受环境危害;(3)防止伤害;(4)促进与鼓励健康的行为;(5)应对灾难并协助社会的恢复;(6)保证健康服务的获得与质量。”[2](P9)常见的公共健康问题有:传染病、吸烟、酗酒、违规驾驶、环境污染、不安全性行为等。近年来不断出现的严重公共健康问题,如艾滋病、非典型性肺炎、猪链球菌病毒、禽流感、松花江水污染等,严重威胁着社会的安全与人口的健康,并使流行病成为一种公共危机,危及着人类的生存与发展。这些危机使得对公共健康问题进行伦理反思并提出对策显得非常必要。目前对公共健康的伦理研究大多是在医学伦理的范围内进行的,但公共健康与医疗卫生在诸多方面都存在着差异,其中最主要的差异是:公共健康以整体人口为对象,以预防为主要方法;而医疗保健则以个体患者为对象,以治疗为主要方法。这些差异使得公共健康与医疗卫生在实现健康目的时会进行不同的伦理选择。例如,在稀缺资源的分配上,医疗卫生会优先用于个体患者的治疗,而公共健康则会优先用于整体健康人口的预防,因为公共健康更关注社群的健康选择而非个体的健康需求。可见,当前的医学伦理学很难解决公共健康中的伦理问题,要解决公共健康中的伦理问题只有另辟蹊径。在公共健康中存在着社群的健康需求与个体的健康需求之间的冲突,这种冲突实质上就是整体功利与个体公平之间的伦理冲突。功利主义追求整体的功利,自由主义的正义观提倡个体的公平。因此,可以借鉴功利主义与罗尔斯的正义理论这两种政治哲学中最具影响力的理论来探讨公共健康中的这一伦理冲突。二、公共健康的功利主义诉求公共健康的目标是整体人口的健康,这一目标很自然地使人联想到功利主义“最大多数人的最大幸福”的原则。公共健康力图用最小的健康投入换取最大的健康收益,这也是其“预防优于治疗”方针的基础所在。因此,“如果‘利益’可以换算为人口的健康收益,那么仅以成本—收益标准分配健康医疗资源便可以得到功利主义理论的辩护”[3](P7)。也就是说,在功利主义者看来,如果将健康医疗资源用于整体预防比个体治疗能够产生更大的健康收益,那么用于整体预防就是此处唯一合乎伦理的选择。功利主义有两种主要类型:行为功利主义和规则功利主义。行为功利主义认为一个人行为的道德性必须根据该行为的总体结果来判断,唯一道德28的行为是能产生最大总体结果的行为。边沁(J.Bentham)是典型的行为功利主义者,他指出:“功利原则指的是当我们对任何一种行为予以赞成或不赞成的时候,我们是看该行为是增多还是减少当事者的幸福;换句话说,就是以该行为增进或者违反当事者的幸福为准。这里,我说的是对任何一种行为予以赞成或不赞成,因此这些行为不仅要包括个人的每一个行为,而且也要包括政府的每一种设施。”[4](P211-212)行为功利主义的对象是每一个具体的个人或政府行为,因此这种功利主义方法需要对个体案例进行十分繁杂的分析计算才能判断什么才是最好的总体结果。例如,在有限公共健康资源的条件下是应该用于个体治疗还是应该用于整体预防的问题上,行为功利主义需要计算在每个案例中预防与治疗的成本与收益,以确保获得最大的健康利益。很明显,这样做的效率十分低下,因为需要花费大量的时间去做计算之后才能进行判断。即使边沁所提出的七个功利计算因素(强度、持续性、确定性、远近性、繁殖性、纯洁性和广延性)都是可度量的,人们也不可能有时间和耐心等待漫长的计算结果出来之后再做决定。而且,在大多数情况下,因为缺乏信息与依据而不可能进行准确的计算。规则功利主义试图避免行为功利主义的这一困境,它不需要在每个案例中都进行这样复杂的计算,而是“根据在相同的具体境遇里,每个人的行动所应遵守准则的好或坏的效果,来判定行动的正确或错误”[5](P9)。规则功利主义认为需要某种适合所有相同情形的道德规则以产生最大的整体结果,这样资源就不会浪费在对个体行为的计算上。之所以要在所有相同情形中都遵守规则是因为,“破坏某项规则有可能带来局部的暂时的快乐,但之所以不能容忍这种破坏,是因为遵守规则会在总体上促进人们的社会福利”[6](P34)。这种规则源于人们对什么能产生最大整体利益的现有知识,并认为这种知识具有普适性以使将来的行为结果可以预测。例如,在公共健康中,人们已经认识到“预防优于治疗”,于是便可产生“预防优先”的最大功利规则,并在所有公共健康情形中都运用这一原则。功利主义的最大问题是对个体基本权利的忽视。虽然功利主义理论的出发点是个人的幸福,而不是抽象的社会福利或总意志,但它最终却背离了这一出发点。在边沁那里,个人利益还是第一位的,他把适用于个人行为的功利主义原则扩大到了政府,认为政府的唯一任务就是,最大限度地增进人们相互之间获得的快乐,最大限度地减少人们相互之间所造成的痛苦。因此最大多数人的最大幸福只有在个人幸福充分实现的前提下才能实现,所以,政府的基本职能便是保证个人充分自由地实现其个人利益。密尔(J.S.Mill)对早期功利主义作了重大修正,容许政府对个人的自由进行适当的限制,认为个人自由的前提是不妨碍绝大多数人的最大利益。这一命题克服了早期功利主义的困境,即通过它所推崇的不加限制的个人自由,实际上无法达到它想要的最终目的———绝大多数人的最大幸福。但却因此而陷入了另一个困境,这个困境就是,它容许以牺牲个别人或少数人的利益为代价,

来实现大多数人的利益。虽然功利主义力图维护的是个人的自由与权利,它要将每个人仅仅作为一个而不能视为多个,但其对总体结果的诉求又导致了“大多数人意志”其对个体权利的压制或忽视。麦金泰尔对功利主义的这一问题提出了具有典型性的批判:如果设想在一个只有12个人的社会中,

10个是虐待狂,这10个虐待狂可从虐待其他两个人中得到很大的快乐,那么根据功利原则,这两个人应当受到虐待吗?按照功利主义的原则,当两个人受虐待时,其他10个人便得到了快乐,对于由这12个人组成的社会来说,幸福的总和更大,所以要选择虐待。显而易见,这样的一个社会是极不正义的。公共健康对功利的确有一种天然的诉求,大多数公共健康政策本质上都是功利主义的。因为“预防”的成本在绝大多数情况下都低于治疗,所以“预防为主”已经成为一种公共健康规则,而这条规则的确定完全符合规则功利主义的理论框架。以艾滋病防治为例,公共健康更愿意将有限的资源优先用于公众的宣传教育、安全性用品的免费发放上以预防艾滋病传播,而不是优先用于艾滋病患者的治疗。公共健康固然要追求最大的整体健康这种“最大多数人的最大利益”,但如果这种公共健康是通过对少数人权利的肆意践踏而获得的,例如屠杀急性传染病患者,那么这种“功利”不要也罢。正因为功利主义可能造成对个体权利的严重忽视与压制,

从而违背社会正义,所以以罗尔斯(J.Rawls)为代表的自由主义者对其进行了严厉的批判。

三、作为公平的正义虽然罗尔斯的正义理论不是为公共健康问题而设计的,但由于其理论针对的是最普遍的社会正义问题,因此,它可以为公共健康的伦理选择提供一种理论基础。38罗尔斯是从批判功利主义开始的,他认为功利主义没有认真对待人与人之间的差别。在追求最大功利的过程中,功利主义者把整个社会当作一个单个的人,它把许多不同的欲望合并成一个单一的欲望体系,并试图将其最大化。这势必失去对多元性及差异性的尊重,它使某些人成为所有人幸福的工具而不是目的本身。在罗尔斯看来,功利主义“把在单个人的情形中合理的东西普遍化为在多个人的情形中合理的东西。既然对我来说,如果为了增进我以后的快乐而牺牲我目前的快乐使我总体的快乐最大化了,这样做就是合理的,那么对一个社会来说,如果为了增进其他人的快乐而牺牲我目前的快乐使总体的社会福利最大化了,那么这样做同样是合理的。对功利主义者来说,功利最大化的行为之所以是正当的是因为它正在最大化。正因为它们在最大化,所以它们是合理的”[7](P23)。罗尔斯认为每个人都具有一种基于正义之上的神圣不可侵犯性,由正义加以保护的个人权利不能从属于社会的全体利益,因此他反对这种从单个人的情形到多个人的情形的普遍化,认为这样做无视了个人的独特性。虽然我为了以后的快乐牺牲目前的快乐是正当的和正常的,因为这样做将增进我的总体的快乐,但要求我为了其他人的快乐牺牲我目前的快乐则是错误的。在前一种情形中,这种交换发生在一个人生活的内部,以后的快乐补偿了我目前的牺牲。在后一种情形中,交换是发生在人们的生活之间,而我的牺牲不会通过其他人获益这一事实得到补偿,我的利益被牺牲了,而且我已经成了其他人的快乐的手段。单个生活内部的交换是有意义的,多个生活之间的交换则是错误的和不公平的。“由于忽视了涉及的是独立的个人,功利主义混淆了这一点。他们把社会当作好像是一个个人,一个具有它自己的利益的独立的有机体,从而使得在一个人和另一个人之间的交换显得像是社会有机体内部的合法的交换。”[7](P24)罗尔斯的正义理论要求机会的公平平等,他在《正义论》一书中力图说明:为自由与平等的人们所设计的社会契约能够导致基本自由与机会的公平平等,而只有当社会和经济的不平等“适合于最少受惠者的最大利益”[8](P79)时,不平等才是被允许的。对公共健康问题来说,只有当社会和经济的不平等能够使社会中健康状况最差者能够得到最大的健康利益时,这些不平等才是被允许的。罗尔斯在对“原初状态”(originalposition)的论述中没有论及健康与疾病问题,而是假定立约人在正常的生命期限内是完全健康的,没有人会生病或非正常死亡。这是一种理想状态,公共健康的目的就是使立约者尽可能地接近这种理想状态。因此,罗尔斯的“机会公平平等”原则首先就必须保证立约人拥有公平的健康机会。作为公平的正义是通过要求健康的社会决定因素的公平平等而实现健康机会的公平的,如罗尔斯在《作为公平的正义———正义新论》中提到的:“除了其他事情之外,社会也必须为所有人建立平等的受教育机会,而不管其家庭收入的多少”[9](P72),而“平等的受教育机会”正是健康