2023版心肾综合征临床实践指南治疗篇2008年，ADQI发布了心肾综合征（CRS）的临床共识，CRS定义为心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征。
然而，中国CRS临床诊疗中还存在许多问题，主要表现为：（1）临床医师的认识不足，CRS诊断率低下；（2）CRS治疗不规范；（3）基于中国患者的CRS临床研究较少。
因此，为更好地指导我国医师的临床实践和临床研究，中国医师协会肾脏内科医师分会组织我国多学科专家共同制订《心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）》，旨在规范我国CRS的诊断与治疗。
医脉通对CRS指南进行整理，由于篇幅原因，本文总结了CRS的治疗。
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一CRS的治疗原则1.急性CRS（1、3、5型）：积极控制心衰，维持水电解质和酸碱平衡，避免/减少肾脏低灌注、肾毒性药物及感染等对肾脏的二次打击，防治急性并发症，降低死亡率，预防心和（或）肾功能衰竭慢性化。
2.慢性CRS（2、4型）：积极治疗原发疾病，改善心功能，延缓肾功能进展，防治慢性并发症，避免/减少CRS复发，提高生存率和生存质量。
二可控因素与原发病1.建议及时识别和处理感染/脓毒血症、高血压、水电解质与酸碱平衡紊乱、心律失常、心脏和（或）肾脏毒性药物使用以及贫血、骨矿物质代谢紊乱、糖尿病等诱发或加重心、肾功能障碍/进展的危险因素。
（5，D）2.建议积极治疗1、2型CRS患者的缺血性心脏病、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、先天性心脏病等引起心衰的心脏疾病；积极治疗3、4型CRS患者的原发/继发性肾脏疾病，有效降低尿蛋白；积极治疗5型CRS患者的系统性疾病，控制炎症反应。
（5，D）三治疗液体超载01普通利尿剂建议在评估容量负荷基础上使用利尿剂。
（5，D）首选袢利尿剂，推荐托拉塞米，间歇性静脉注射不增加AKI严重不良事件风险，持续静脉输注利尿效果优于静脉注射。
除此之外，指南增加了'可使⽤⽑细⾎管充盈时间作为其他灌注指标的补充以指导复苏'的建议。
指南推荐初始的MAP⽬标设定在65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），⽽⾮更⾼。
最后，指南建议应在6 h内将患者收治于ICU。
与2016版指南⽐较，初始复苏中除增加了⽑细⾎管充盈时间之外，其他意见变化不⼤，按照SSC⽹站的指⽰，初始复苏尽管是3 h，但仍提倡1 h集束化（Bundle）策略，即识别脓毒症后的1 h内启动包括监测⾎乳酸、抗菌药物使⽤前进⾏⾎培养、输注⼴谱抗菌药物、低⾎压或⾎乳酸≥4 mmol/L者按照30 mL/kg快速静脉输注晶体液、补液时或补液后如仍然为低⾎压可使⽤缩⾎管药物以保持MAP≥65 mmHg这5个措施在内的复苏⽅案。
值得⼀提的是，1 h Bundle组成要素的证据均为低等级， 2021版指南将30 mL/kg的复苏补液量的意见由'推荐'下调为'建议'，同时也强调并不要求1 h内全部完成Bundle。
这应该是应对证据等级不⾜却强⾏推⼴1 h Bundle争议所进⾏的调整，避免过度医疗，并降低⼀线⼯作负荷。
2.2 感染：感染包含从感染诊断、启动时间直⾄⽤药时间及停药的⽣物标志物等12个部分。
诊断上指南推荐对疑有脓毒症/感染性休克但未确诊感染的成⼈患者应反复评估，同时寻找其他诊断，若证明或强烈怀疑为其他病因则停⽌经验性抗感染治疗。
⽤药时机上，对'疑似感染性休克或⾼度可能为脓毒症者'，指南推荐'应⽴即输注抗菌药物，最好在识别后1 h内完成（感染性休克为低证据质量，脓毒症为极低证据质量）'。
对疑似脓毒症且⽆休克的成⼈患者，建议尽可能在就诊后3 h内快速完成感染性与⾮感染性原因的评估，若对感染的担忧持续存在，建议在⾸次考虑脓毒症后3 h内使⽤抗菌药物，反之则建议推迟使⽤抗菌药物，同时继续密切监测患者情况。
