入院通知单

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医院 医院
住院号: 入院通知单 住院号: 入院通知单
门诊号: 20 年 月 日 NO 门诊号: 20 年 月 日 NO
患者姓名: 性别:男 女 年龄: 岁 职业 患者姓名: 性别:男 女 年龄: 岁
职业

单位或住址: 单位或住址:
门诊诊断: 门诊诊断:
主要治疗经过: 主要治疗经过:
化验及透视结果: 化验及透视结果:
医生示指注意事项:隔离\危急\轻症\单价\自行\护送。 医生示指注意事项:隔离\危急\轻症\单价\自行\护
送。
收诊入院医生: 印 科 诊室: 收诊入院医生: 印 科 诊室:
该同志已于 月 日办妥入院手续往 科 病室治疗请接洽 该同志已于 月 日办妥入院手续往 科 病室治
疗请接洽

(此通知单保存病案) 住院处会计 印 (此通知单保存病案) 住院处会计

入院通知单(住院处留根) 入院通知单(住院处留根)
住院号: 20 年 月 日 NO 住院号: 20 年 月 日 NO
患者姓名: 性别:男 女 年龄: 岁 职业 患者姓名: 性别:男 女 年龄: 岁 职业
须往: 科 室
收容入院医师: 印 科 诊室 收容入院医师: 印 科 诊室