病理科医疗质量评价体系与考核标准

1 病理科医疗质量评价体系与考核标准

评价指标 评价要点 评价方法 分值

一、科室管理（50分）

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。

2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。 有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。

3、执业医师、技师无超范围执业。 发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。

4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。

5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 发现此类情况，当月质控考评为零。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责，重点是：标本接收与处理管理，防止院内感染制度，病理质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理。差错事故等级管理，教育培训，信息反馈，实验室安全管理，生物安全防护管理制度，病理报告审核与发放报告登记等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。 8分

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《病理科建设与管理指南（试行）》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。 每月随机抽查医护人员1～2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 4分

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 7分

4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 无相应预案不得分。 6分

2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 4分

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 3分

2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 4分

3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。 4分 2 评价指标 评价要点 评价方法 分值

6、学科带头人的专业技术水平领先。 1、学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目或科研的能力。 未达到规定要求的酌情扣分。 5分

2、学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。 未达到规定要求的酌情扣分。 5分

二、患者服务与患者安全（100分）

1、医疗服务的可及性与连贯性。

1、应尽力使患者从标本采集、阅片、取报告具有连贯性。 服务流程秩序混乱不得分。 6分

2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。 未按要求执行不得分。 6分

2、维护患者的合法权益。 1、患者及其法定代理人对病情、费用等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。 不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。 7分

2、科室具有告知患者及其法定代表人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签定书面“知情同意”。 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。 10分

3、患者投诉与纠纷处理。 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 10分

4、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 5分

2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 5分

5、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。 8分

2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。 未签署知情同意书不得分。 8分

6、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。 1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件发生。 无相应警示标识不得分。 7分

2、建立跌倒、坠床报告制度。 未建立相应报告制度与措施不得分。 7分

8、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。 1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。 未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。 7分

2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。 未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。 7分

3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。 未进行该项目时酌情扣分。 7分

三、急诊病理质量控制与持续改进（100）

1、加强急诊病理质量管理，不断提高术中冰冻质量。

1、设立独立的快速切片病理检查与诊断室，快速病理诊断医师应当具有副主任医师及以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历，实行独立排班。 未按规定执行不得分，抽查排班表，不符

合规定的酌情扣分。

15分 3 评价指标 评价要点 评价方法 分值

2、快速病理诊断能满足临床需要。术中冰冻切片在30分钟内出具报告。 未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。 20分

3、快速病理诊断应由具有相应资质医师负责对病理报告进行审批、复检、发放及登记。 未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分。 20分

4、快速病理诊断质量控制符合临床病理质量管理规范。 未按规定执行不得分。

20分

5、快速病理诊断的生物安全和医院感染防控符合临床检验生物安全和医院感染防控要求。 未执行生物安全和医院感染防控相关要求酌情扣分。 15分

6、快速病理诊断的设备、维护、保养、校准同临床病理要求。 未按规定执行不得分。

10分

四、临床病理质量控制与持续改进（300分）

1、病理标本的采集。

1、科室制定《病理标本的采集、保存与运送》手册，并下发临床科室。 未按相关规定执行不得分。 6分

2、定期对相关科室进行病理标本的采集与运送进行指导与督察。 未按相关规定执行不得分。 6分

3、每年定期对临床医护人员有关病理标本的采集、保存与运送进行培训。 未按相关规定执行不得分。 6分

4、科室负责病理样本的验收、前处理、诊断后标本的保存。 未按相关规定执行不得分。 6分

2.病理标本切片质量控制。 1、切片场所布局合理，通风设施良好，空气质量符合相关规定。 未按相关规定执行不得分。 6分

2、切片室应用技术负责人，负责切片质量控制。 无相应负责人不得分。 6分

3、科室制定切片质量控制标准和操作流程。 未指定相应规定不得分 6分

4、技术操作人员严格按照质量控制标准和操作流程执行。 未按相关规定执行不得分。 6分

5、科室每月应对切片合格率进行统计，并有分析。 无统计、无分析不得分。 6分

6、认真进行切片出实验室前的核对，按时进行切片交接，并在交接本上署名以是负责。 未按相关规定执行不得分。 6分

7、医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。 未按相关规定执行不得分。 6分

3、细胞活检质量控制。

1、建立独立的细胞活检室，布局合理。 未按相关规定执行不得分。 6分

2、细胞活检室操作人员相对固定。 未按相关规定执行不得分。 6分

3、细胞活检室应有相应的技术负责人，负责细胞活检的质量控制。 无相应负责人不得分。

6分

4、细胞活检前质量控制：①科室应制定各项“细胞活检项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；②科室对病理细胞活检检查申请单进行审查；③做好突发意外事件的应急准备。 未按相关规定执行不得分。

6分

5、科室制定细胞活检技术操作流程，并按

要求执行。 未按相关规定执行不得分。 6分 4 评价指标 评价要点 评价方法 分值

6、细胞活检报告的审核、发布、评价和解释由专人负责。 未按相关规定执行不得分。

6分

7、医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。 未按相关规定执行不得分。

6分

4、免疫组化质量控制。

1、建立独立的免疫组化室，布局合理。 未按相关规定执行不得分。 6分

2、免疫组化室操作人员相对固定。 未按相关规定执行不得分。 6分

3.免疫组化室应有相应的技术负责人，负责免疫组化的质量控制。 未按相关规定执行不得分。

6分

4、科室制定免疫组化质量控制标准。 未制定相应规定不得分。 6分

5、根据免疫组化方法，制定标准化操作流程，并按要求执行。 未按相关规定执行不得分。

6分

6、定期对免疫组化流程进行督察。 未按相关规定执行不得分。 6分

7、免疫组化的生物安全和医院感染防控符合要求。 未按相关规定执行不得分。

6分

5、实行病理诊断全程质量控制，提高病理报告质量。 1、接片前：领取病理切片前必须仔细核对每一例病理切片编号、数量、基本形状与组织石蜡块是否一致，确认二者相符后，才能接片。 未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。

6分

2、阅片前：①查对切片编号及数量是否与病理申请单上肉眼检查记录一致，若有不符必须查明原因，直至确认二者完全相符，才能阅片；②详细阅读病理申请单中的临床资料及肉眼检查所见；③因切片或染色质量不佳影响病理诊断时，应要求技术室重新制片。 未按相关规定执行不得分。 6分

3、阅片：①肉眼观察切片上组织大概的特点及组织块数，避免镜下阅片时遗漏小组织；②有序观察切片的全貌、结构特征及观察细胞特征。 未按相关规定执行不得分。

6分

4、病理报告的审核、发布、评价和解释由专人负责。能够在收到标本后30分钟内发出手术中冷冻切片病理诊断报告；五个工作日内发出普通组织病理诊断报告；在两个工作日内发出细胞病理诊断报告(疑难、特殊病理诊断报告除外)。 未按相关规定执行不得分。

6分

5、科室应对病理报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施。 无统计，无分析不得分。

6分

6、每周应进行疑难病例集体读片及讨论，

必要时邀请临床科室共同参与。 未进行集体读片或讨论不得分。

6分

7、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高治疗治疗。 无登记记录不得分。 6分