急诊中右位心并发急性心肌梗死1例的临床分析

中国急救医学２ＯＯ２年ｌＯ月第２２卷第ｌＯ期　急诊中右位心并发急性心肌梗死１例的临床分析　张树又　，朱雄龙　，　李海黎　，　高云颂　［关键词］右位心；心肌梗死；心电图（ＥＣＧ）　右位心（ｄｅｘｔｒｏｃａｒｄｉａ）在正常人群中比较少见。笔者从医　３ｏ　ａ，棱诊发现右位心的病人也不过３～５例，其中在急诊遇　到右位心并发急性心梗１例，临床中较为罕见，诊断也有其　特点，现整理资料复习文摘报告如下，并附心电图３帧。　１　Ｉ晦床资料　钟某，男，６５岁，农民，因胸骨后及心前区压榨性疼痛３　ｄ，加重１　ｄ，急诊来院。既往身体健康。在急诊室即刻查体：　ＢＰ９０／６０　ｍｍＨｇ，Ｐ　８８次／ｍｉｎ，呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，　皮肤湿冷，大汗淋漓。颈静脉无怒张，左胸无心尖搏动，仅在　右胸第５肋问锁骨中线内０．５　ｃｍ处可听到微弱心音，心律　齐。腿８８次／ｍｉｎ，心前区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。　两肺未闻及罗音。腹平坦对称、软，肝脾肋下未触及肿大，全　腹无压痛，双下肢无浮肿。即刻ＥＣＧ反复描记示：右位心，广　泛前壁心梗，完全性右束枝阻滞（见图１～３）。实验室急查：　血清肌红蛋白１７８　ｍｓ＇ｍＥ，谷草酶１８６　Ｕ／Ｌ。胸透时病情垂　危，不能搬动。追问病史，３　ｄ前曾在外院胸透示：右位心，胃　泡位于右膈下，肺纹理粗重，主动脉弓突出，余（～）。治疗经　过：来诊后病情迅速恶化，血压下降，突然意识不清，连续癫　痫样抽搐２次（阿斯综合征发作），继之心跳呼吸停止。历时　共２　ｈ，抢救无效死亡。诊断：右位心，急性广泛前壁心肌梗　死，心源性休克，完全性右束枝传导阻滞，阿斯综合征。死亡　原因：急性心肌梗死、心源性休克、阿斯综合征。　２心电图分析　２．１图１　８：５０　ＡＭ常规导联。　ｊ．　‘’　ｌｊｊ・：’　一～ｌⅡ　……　．‘　

图１　８：５０正常导联连接　２．１．１肢导Ｐ波不明显，胸导Ｖｌ～ｖ５，Ｒ波依次降低，提示右　位心。　２．１．２　Ｉ导为正常人Ｉ导的倒影。ＱＲＳ波呈ｒ形，ＳＩ＇段抬高　与Ｔ波形成弓背朝上的单向曲线；ａＶＲ相当于正常人的ａＶＬ，　呈Ｑｓ形（Ｑ＞０．０４　Ｓ），胸导　～ｖ５，ＳＩ＇段明显下降，相当于正　常人的ＳＩ＇段抬高。以上表现提示广泛前壁可能有急性心肌　梗死超急期损伤型表现。　２．１．３　Ｖ１～ｖ２呈ｒＳＲ形，ＱＲＳ时间延长＞０．１２　ｓ，提示完全性　右束枝传导阻滞。　２．２图２　９：００　ＡＭ左右肢导反接，加作ｖ３Ｒ～　Ｒ（右位心导　联）。　ｌ　・６０９・　

图２　９＝００左右手反接　２．２．１肌呈ＱＳ形，Ｉ导呈１Ｔ　型，Ｓｒ段均抬高，弓背朝上，　Ｖｌ，、，３Ｒ～ｖ５Ｒ之ＳＩ＇段抬高，与Ｔ波融合不易分清，形成弓背　向上的单向曲线；Ⅱ、１１１、ａＶＦ之ＳＩ＇段对应性降低，均符合急　性广泛前壁心肌梗死超急期损伤型表现。　２．２．２　Ｖｌ、ｖ２、ｖ３Ｒ均是ｒＳＲ　形，ＱＲＳ时间延长＞０．１２　ｓ，Ⅱ、　１１１、ａＶＦ之ｓ波加深增宽并有顿挫，进一步证实确系完全性右　束枝传导阻滞。　２．３图３　９：０５　ＡＭ重作Ｖ１Ｒ～　Ｒ　

图３　９：０５　ｖ３Ｒ出现Ｑ波，呈ＱＲ形，ｖ４Ｒ、ｖ５Ｒ呈ｒ形，Ｒ波进～步降　低，ＳＩ＇段进一步抬高，由于患者迅速死亡，心前多数导联和Ｉ　导出现坏死性Ｑ波，但根据心电图动态变化分析，右位心、急　性广泛前壁心肌梗死合并完全性右束枝传导阻滞的诊断可　以成立。　３讨论　右位心临床少见。国内资料报道不一。有报道“我国　２　６５９例ｄ，ＪＬ先心病尸解资料中右位心占１．２％”…，也有报　道：“右位心，在１　０８５例先心病中仅有３例（０．３％），其实并　非如此罕见，可能与预后较好，很少在幼年死亡之故”［２ｌ。　单纯右位心，本身并不引起症状，根据心电图特异性改　变也不难做出正确诊断。但是，右位心常合并严重的先天性　心脏血管畸形，使病情变得复杂难测。由于医学的进步，先　

右位心并发心肌梗死，查阅资料，国内《特殊类型心肌梗　死》　Ｊ～书中也未见记载。我们认为，在急诊中右位心合并　急性心肌梗死的心电图诊断，需要注意以下各点：　３．１首先鉴别有无真正右位心。发现Ｉ导Ｐ、ＱＲＳ、Ｔ波倒置　时，应除外左右上肢导联接反，交界区心律，合并右心室肥厚　【作者单位］　１．北京军区总医院，北京１００７００；２．北京军区２６３医院，北京１０１１

４９　维普资讯 http://www.cqvip.com ・６１０・　等其它异常。　３．２确定梗死部位。右位心合并急性下壁心肌梗死诊断无　困难、其它部位梗死，常规导联不出现典型图形，需将左右上　肢导联反接，并加作ｖ３Ｒ、ｖ４Ｒ、ｖ５Ｒ（即加做右位心导联），使　之呈现相当于正常人胸导图形，然后再按急性心肌梗死的定　位标准进行分析，作出梗死部位诊断。　３．３本例因Ｐ波消失，无法看到Ｉ导的Ｐ波倒置，但根据Ｖ１　的Ｒ波依次逐渐降低，Ｉ、ａＶＬ、Ｖ１一ｖ５Ｒ的ｓＩ’段特征性　抬高，Ⅱ、Ⅲ、ａｖＦ的ｓｒ段对应降低，典型右束支阻滞图形及　部分导联的坏死性Ｑ波，结合化验血清酶及肌红蛋白升高　等，确诊为右位心，急性广泛前壁心肌梗死合并完全性右束　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，Ｏｃｔ．２ＯＯ２，Ｖｏｌ　２２，Ｎｏ．１０　支传导阻滞当无疑问。　本文报告右位心并急性心肌梗死１例，虽然罕见，但只　要接诊体检的瞬间能想到右位心之可能，心电图加做“右位　心导联”，诊断并不困难，治疗也无特殊。因此，熟悉少见病　症的诊断，将有助于急诊医生临床应急能力的提高。　［参考文献］　［１］陈国伟，郑宗锷．右位心一现代心脏内科学．长沙：湖南科学技　术出版社，１９９４．１０９０—１０９１．　［２］店宝全，王晓非，贾敏．特殊类型心肌梗塞．北京：人民军医出版　社，１９９２．　［收稿：２００２—０３一ｌ５］［本文编辑：胡丽辉］　纳洛酮合用谷胱甘肽治疗急性苯二氮革类药物中毒　柳锋，　李红　［关键词】谷胱甘肽；　纳洛酮；　苯二氮蕈类药物；　中毒；治疗　苯二氮革类药物中毒是临床常见的急症之一。传统治　疗方法主要是应用尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂药物解除　中枢神经系统抑制，过大剂量易造成惊厥等毒副作用。谷胱　甘肽（ｇｌｕｔａｔｈｉｏｎ）有解毒、护肝、改善中毒性和感染性肝炎的症　状等作用。目前临床常用于治疗肝病和药物性肝炎，但作者　尚未见用于治疗急性苯二氮革类药物中毒的报道。我们使　用盐酸纳洛酮合用谷胱甘肽注射液治疗观察５Ｏ例急性苯二　氮革类药物中毒昏迷状态病人，疗效显著，报告如下。　ｌ资料与方法　１．１资料２ＯＯＯ年５月　２０Ｏ２年２月，急诊内科收治的５Ｏ　例急性苯二氮革类药物中毒病人，并排除合并有急慢性心脑　血管疾病、肝肾功能严重障碍及外伤者；排除其它药物、糖尿　病等原因引起的昏睡或昏迷。本治疗组中，服用地西泮２４　例，艾司唑仑２３例，阿普唑仑３例。服药剂量均超过中华人　民共和国药典二部制定的日常用量的１Ｏ一６ｏ倍¨Ｊ，达到中　毒或接近致死剂量。其中男性１２例，女性３８例，年龄１６—５３　岁，平均２５．４岁；入院前中毒时间０．５—２０　ｈ，平均８．１　ｈ；１３　例有严重的意识障碍、血压下降和呼吸抑制。轻度中毒１２　例，中度中毒２５例，重度中毒１３例。对照组为本院急诊科　１９９７年１２月　１９９９年１２月收治的急性苯二氮卓类药物中　毒病人，经回顾随机抽样本４８例，男性１５例，女性３３例，年　龄１８～５２岁；平均２８．２岁；入院前中毒时间０　５～２４　ｈ，平均　８．５　ｈ；服用药物、剂量与治疗组基本相似。　１．２治疗方法治疗组病人均给予温水１０　０００～１５　０００　ｎｌＬ　洗胃、催吐，在监测生命体征下，给予利尿及静脉补液治疗。　并给予谷胱甘肽注射液（商品名：阿拓莫兰，重庆产）１　Ｉ８　ｇ加　入５％葡萄糖注射液２５０　ｔＩｌＬ中静脉滴注；盐酸纳洛酮注射液　（北京产）０．８～１．２　ｍｇ静脉推注，根据病情酌情增加剂量。　对照组亦给予常规洗胃、催吐、利尿及输液，并以尼可刹米注　射液１．８７５　ｇ、洛贝林注射液１５　ｎ１只加入５％葡萄糖注射液５００　ｍＬ中静脉滴注，疗程４—５　ｄ。２组病人中有血压下降者可适　当应用升压药物，有脑水肿者应用脱水剂。　１．３观察项目２组在治疗前后均监测生命体征、瞳孔、神　志、呼吸、血压、衄塞规、尿常规、ＥＫＧ等，主要观察２组病人　意识障碍改善情　清醒总时间以及住院天数。意识障碍程　度采用Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷量表确定，以最佳的睁眼反应、Ｅｌ语表达　及运动反应作为神志清醒的标准。意识清醒时间以每ｌＯ一　３０　ｍｉｎ记录１次，统计２组病人的平均清醒时间及住院天数。　限于本院条件，所有病例未作血浆毒物浓度水平的定量检　测。　１．４疗效判定标准显效：２４　ｈ内意识完全恢复正常，临床　【作者单位］三峡大学仁和医院急诊科，宜昌４４３００１　症状消失，体征消失。有效：４８　ｈ内意识完全恢复正常，体征　消失。无效：治疗７２　ｈ意识障碍无改善，体征无变化。　１．５统计学处理采用ｔ检验。　２结果　治疗组：显效４３例（８６％），有效７例（１４％），总有效率为　１００％。清醒时间为４　１２　ｈ，平均为１０．４　ｈ；对照组：显效３ｏ　例（６２．５％），有效１８例（３７．５％）；总有效率１００％。清醒时间　为９—１７　ｈ，平均为１５．２　ｈ。２组疗效比较，经ｔ检验，差别无　显著意义，Ｐ＞０．０５。２组平均恢复清醒总时间比较，经ｔ检　验，差别有非常显著意义，Ｐ＜０．０１。治疗组住院时间为ｌ￣　３　ｄ，平均为１．７　ｄ；对照组住院时间为４—５　ｄ，平均为３－８　ｄ；经　ｔ检验，差别有非常显著意义，Ｐ＜０．Ｏ１。治疗组中病人未发　生１例明显不良反应。　３讨论　急性苯二氮革类药物中毒时，病人机体内血浆ｐ一内啡　肽（Ｂ—ｅｎｄｏｒｐｈｉｎ）明显增高，对中枢神经系统具有显著的抑制　作用，尤其是直接损害大脑神经细胞，导致脑水肿，甚至可出　现昏睡（迷），乃至死亡。纳洛酮是阿片受体拮抗体，对治疗　吗啡、吗啡衍生物等的中毒具有特异的拮抗作用，对苯二氮　革类药物所致中毒有明显的抑制作用，能减轻苯二氮革类药　物对中枢的抑制作用。临床上盐酸纳洛酮注射液治疗急性　苯二氮革类药物中毒作用可靠，副作用小，疗效肯定ｌ－２ｊ。谷　胱甘肽是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，又是乙二醛酶及磷酸丙　糖脱氢酶的辅酶，参与人体内三羧酸循环及糖代谢。在体内　起活化代谢还原系统、激活巯基（一ＳＨ）酶及解毒等作用，促　进碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢，影响细胞的代谢过程。　协同盐酸纳洛酮注射液治疗苯二氮革类药物中毒昏迷（睡）　期病人。　本治疗组观察结果表明，谷胱甘肽注射液与盐酸纳洛酮　注射液合用治疗急性苯二氮革类药物中毒，与传统治疗方法　（使用呼吸兴奋剂）对比无显著差异，表明疗效确切，且恢复　意识的清醒时间较对照组显著提前，住院时间明显缩短。故　临床上联合使用谷胱甘肽与盐酸纳洛酮治疗急性苯二氮革　类药物中毒可靠、合理。　、　［参考文献］　［１］翟治平，姚景莉．苯二氮革类药．见：吴珏，主编．中华人民共和　国药典二部，临床用药须知（１９８９）．北京：中国医药科技出版社，　１９９０．３８—４７．　【２］曾庆，郝阿娟，柴枝楠，等．血液净化和纳洛酮在治疗急性重度酒　精及急性重度安眠药中毒的疗效观察．中国急救医学，１９９７，１７　（１）：３—６．　［收稿：２００２—０４—０９］［本文编辑：胡丽辉］