基本医疗保险单位参保信息登记表

(基本医疗、生育)保险参保单位登记表

单位全称：

地税电脑编码（13位）： 统一社会信用代码（单位代码）：

单位性质 机关、团体：□

事业：全额□ 差额□ 自收自支□ 集体□ 民营□ 其他□

企业：全民□ 集体□ 股份□ 三资□ 联营□ 私营□ 乡镇□ 其他□

所属行业 农、林、牧、渔业□ 采掘业□ 制造业□ 电力、煤气及水的生产供应业□

建筑业□ 地质勘察业、水利管理业□ 交通运输、仓储及邮电通讯业□

批发和零售贸易、餐饮业□ 金融、保险业□ 房地产业□ 社会服务业□

卫生、体育和社会保险福利事业□ 教育、文化艺术和广播电视事业□

科学研究和综合技术服务业□ 国家机关、党政机关和社会团体□ 其他□

所属县区 泉州市直□ 鲤城区□ 丰泽区□ 洛江区□ 晋江市□

惠安县□ 南安市□ 安溪县□ 永春县□ 德化县□

石狮市□ 肖厝管委会□ 清濛管委会□

单位注册地址

单位现在地址 邮政编码

开户银行 银行账号

户 名

法人代表 现任职务

经 办 人 联系电话

单 位 月 缴 费 工 资 总 额 ( 元 )

参 保 单 位

医疗保险参保时间从 年 月

日算起。

生育保险参保时间从 年 月

日算起。

医疗保险中心

（ 盖 章 ）

年 月 日

（ 盖 章 ）

年 月 日

福州市城镇职工基本医疗保险单位登记表

参保单位名称

工商登记(或批准成立)信息 注册号(或批准文号):

有效期自 年 月 日至 年 月

日

组织机构代码登记信息 登记号: 机构类型:

通讯地址

〔邮编: 〕

法人或负责人 姓名： 联系电话：

单位经办人 姓名： 联系电话：

单位类型 □国有企业

□城镇集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □私营企业 □外商投资企业 □港澳台商投资企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □其他类型企业 □党政机关 □财政核拨事业单位 □财政定额补助事业单位 □经费自给事业单位 □社会团体 □民办非企业单位

单位所属系统 □行政管理部门 □公检法司部门 □农林水气部门 □科学部门 □教育部门 □工业交通部门 □流通部门 □文体部门 □卫生部门 □抚恤社救部门 □城建部门 □其他部门

隶属关系 □中央属 □省属 □市属 □县（区）属 □街道（镇）属 □其他

单位主管部门或总机构名称

养老保险情况 机构名称: 社保编码:

地税征收机关 机构名称: 地税电脑编码(13位)：

参加医保人数 在职职工： 人，退休（职）人员： 人

参保单位申报意见 以上填报信息真实准确，要求按福州市有关规定参加城镇职工医疗保险，每月按期足额缴费。

单位负责人（盖章） (单位公章)

年 月 日

福州市医疗保险管理中心审核意见 医疗保险单位保险号（10位）

身份证号码姓名姓名（拼音）民族性别出生日期通讯地址邮政编码

申请参保医疗保障类型已参加的社会保障项目参保人□养老保险 □失业保险□工伤保险 □生育保险用人单位医疗保险经办机构□已婚 □未婚□已生育 □未生育人员分类异地工作退休异地安 置个人月工资、养老金（退休金）金额（元）□省 内□省 外□省内安置□省外安置

签字（盖 签字（盖 签字（盖年 月 日 年 月 日 年 月 日□城镇职工基本医疗保险 □公务员补助□机关事业单位工伤保险 □机关事业单位生育保险安置地点： 省 市（地） 县（市、区）通讯地址：邮编：联系电话：女 职 工婚育情况工作地点： 省 市（地） 县（市、区）通讯地址：邮编：联系电话：□在职人员 □退休（退职）人员 □下岗职工 □其他□外来工、农民工联系电话批准退休时间 年 月 日□男 □女连续工龄 年零 个月 年 月 日参保时间年 月 日基本医疗保险参保人员登记表用人单位全称： 用人单位医保编码：户口性质□城镇 □农村相 片（一寸）参加工作时间年 月 日

基本医疗保险参保人员登记表

用人单位全称 ： 单位档案号：

身份证号码

姓 名 户口性质 □城镇 □农村

学 历 参加工作时间 年 月 日

民 族 批准退休时间 年 月 日

性 别 □男 □女 连续工龄 年零 月

出 生 年 月 年 月 日 参保时间 年 月 日

首次投保日期 年 月 日 续保时间 年 月 日

首次缴费日期 年 月 日 视同缴年限 年 月 日

人 员

分 类 □在职人员 □退休（退职） □失业人员 □个体人员

□干部 □工人 职务： 职称：

通讯地址

邮政编码 联系电话

工作简历

个人月工资、养老、退休金金额 女职工婚育情况 □已婚 □未婚

□已生育 □未生育

参保前医疗保障类型 □公费医疗 □劳保医疗

□自费 □其他

已参加的社会保险项目 □养老保险 □失业保险

□工伤保险 □生育保险

参 保 人

签字（盖章）

年 月 日 用人单位

签字（盖章）

年 月 日 医疗保险经办机构

签字（盖章）

年 月 日

注：本表一式两份，单位与医保经办机构各一份