建设项目竣工环境保护验收监测企业自查报告一、项目基本情况自查
建设单位名称：
项目名称：
1、投资情况
投资总概算：环保投资总概算：比例%
实际总投资：实际环保投资：比例%
2、产品产能情况
设计主要产品名称：
设计年产量（需与产品对应）：
实际主要产品名称：
实际年产量（需与对应产品）：
产品生产周期：
3、运行时间等情况
环评时间：环评单位：
开工日期：
实际生产运行时间为：班制小时生产，年生产天数天，年生产时间小时。
二、项目生产工艺相关情况自查
1、实际原、辅材料使用情况
（请对照项目立项时原、辅材料表，填写实际使用的原、辅材料名称、成分、年
用量等，如有原、辅材料不再使用，请注明“不使用”；如有增加，请注明“新增”。）
注：表格不够请自行添加。
2、实际资源消耗情况
注：表格不够请自行添加。
3、实际生产设备情况
（请对照项目立项时的生产设备清单，填写实际使用的生产设备，如有生产设备不再使用，请注明“不使用”；如有增加，请注明“新增”。
） 注：表格不够请自行添加。
4、实际公用设施及辅助设备情况
（请对照项目立项时的公用设施及辅助设备清单，填写实际使用公用设施及辅助设备，如有设备已不再使用，请注明“不使用”；如有增加，请注明“新增”。）
注：表格不够请自行添加。
5、实际生产工艺及流程图
（请对照项目立项时的生产工艺及流程图编制，如确认与项目立项时无变化并有生产工艺及流程图提交时，认可相关材料即可。）
三、主要污染源、污染物处理和排放流程自查
1、废水
（说明主要废水来源及主要污染物，是否按环评要求、初设要求设立相关处理设施，处理设施建成及运行情况如何，有无变更说明。并附处理工艺流程图，工艺简介等。）
废水处理设施设计单位：
废水处理设施施工单位：
建成运行时间：
2、废气
（说明主要废气来源及主要污染物，是否按环评要求、初设要求设立相关处理设施，处理设施建成及运行情况如何，有无变更说明。并附处理工艺流程图，工艺简介、废气排气筒出口距地面高度等。）
废气处理设施设计单位：
废气处理设施施工单位：
建成运行时间：
3、噪声
（说明主要噪声源位置，是否设立隔音、减振措施。）
4、固体废物
（填写固体废物名称、类别、产生量，如何处置，目前处理量、处理时间等；委外处理的须提供处理单位的资质及委托处理合同）
注：表格不够请自行添加。
四、环境管理自查
承诺：
我公司郑重承诺，以上所填内容全部属实。如存在瞒报、假报等情况，由此而导致的一切后果由我公司承担。
填报人（签名）：
公司名称（盖章）
年月日