带锁髓内钉与加压钢板治疗胫骨骨折疗效及安全性的Meta分析

５　带锁髓内钉与加压钢板治疗胫骨骨折　疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析　

王升旺吴宏梓崔建军王建民　

・４３・　・循证医学・　

【摘要】　目的　应用系统评价的方法比较胫骨骨折内固定术中应用带锁髓内钉（ＩＩＮ）与加压　钢板（ＣＰ）的疗效及安全性，为临床实践与研究提供参考。方法计算机检索Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｌｉｂｒａｒｙ、　ＰｕｂＭｅｄ、Ｗｅｂ　ｏｆｋｎｏｗｌｅｄｇｅ、中国期刊全文数据库、中文科技期刊全文数据库、万方数据库和ＣＢＭ（中　国生物医学文献数据库），同时辅以其他检索。收集所有比较胫骨骨折内固定术中应用ＩＩＮ与ＣＰ的随　机对照试验（ＲＣＴ），选择适合本研究特点的质量评价标准对纳入文献进行质量评价，使用ＲｅｖＭａｎ　５．２　软件进行Ｍｅｔａ分析。结果共纳入１６篇ＲＣＴ（１　３９０例患者）。（１）治疗评价：ＩＩＮ组的手术时间、术　中出血量、住院时间与ＣＰ组比较，Ｍｅｔａｌ／＂析结果分别为　＝一１２．１８，９５％Ｃ／（一１３．６４，一１０．７２），　Ｐ＜０．０００　０１：ＭＤ＝一２５．２３，９５％Ｃ／（一３０．２９，一２０．１７），Ｐ＜０。０００　Ｏ；』　＝一３．５４，９５％Ｃ／　（－－４．４３，一２．６６），Ｐ＜Ｏ．０００　０１，其差异均有统计学意义；（２）疗效评价：两组术后优良比、痊显率、　膝关节活动度、踝关节活动度的Ｍｅｔａ１）＂析结果分别为ＯＲ＝５．０４，９５％Ｃ／（２．８３，８．９５），Ｐ＜Ｏ．０００　０１；　ＯＲ＝５．６５，９５％Ｃ／（１．５９，２０．０７），Ｐ＝０．００７：尬Ｉ＝－－４．７８，９５％Ｃ／（一１０．３３，－－０．７６），Ｐ＝０．０９；　＾　＝一１．２３，９５％Ｃ／（－－２．５８，一０．１２），Ｐ＝０．０７，可见优良比和痊显率有统计学意义，膝、踝关　节活动度无统计学意义；（３）安全性评价：两组术后发生与内固定术相关的并发症，如伤口感染、　骨不连、深静脉栓塞、内固定器械折断等均有描述，差异无统计学意义。结论　比较ＣＰ与ＨＮ治疗胫　骨骨折无论是在治疗还是疗效上，ＩＩＮ都能表现出较为满意的效果。但目前关于Ｎｉ．Ｔｉ　ＣＡＣ的临床ＲＣＴ　质量较差，结局指标参考标准不统一，尚需大样本高质量的ＲＣＴ进一步验证。　【关键词】　胫骨骨折；　Ｍｅｔａ分析；　带锁髓内钉：　加压钢板　

Ｅｆｆｅｃｔｓ　ａｎｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ｉｎｔｅｒｌｏｃｋｉｎｇ　ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　ｎａｉｌｓ　ａｎｄ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｐｌａｔｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｉｂｉａ：ａ　Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ＲＣＴｓ　Ｗａｎｇ　Ｓｈｅｎｇｗａｎｇ＇，Ｗｕ　Ｈｏｎｇｚｉ，Ｃｕｉ　Ｊｉａｎｊｕｎ，Ｗａｎｇ　

Ｊｉａｎｍｉｎ．＊Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＬａｎｚｈｏｕ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｌａｎｚｈｏｕ　７３００００，　Ｃ　ｉｎａ　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：Ｗａｎｇｄｉａｎｍ玩Ｅｍａｉｌ：ｌｙｗ６７４３＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ　１　０ｂｉｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｙ　ｒｅｖｉｅｗ　ｔｈｅ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ｉｎｔｅｒｌｏｃｋｉｎｇ　ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　ｎａｉｌｓ　ａｎｄ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｐｌａｔｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｉｂｉａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｓｔａｎｄａｒｄ　ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　ｄａｔａｂａｓｅ　ｗｅｒｅ　ｓｅａｒｃｈｅｄ　ｔｏ　ｒｅｔｒｉｅｖｅ　ｒｅｌｅｖａｎｔ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｒｉａｌｓ　ｃｏｍｐａｒｉｎｇ　ｉｎｔｅｒｌｏｃｋｉｎｇ　ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　ｎａｉｌｓ　ｗｉｔｈ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｐｌａｔｅ，ｗｈｉｃｈ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｙ　ｕｓｉｎｇ　ＲｅｖＭａｎ　５．２．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｓｉｘｔｅｅｎ　ＲＣＴｓ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　１　１３　１　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｂｒｏｕｇｈｔ　ｉｎｔｏ　ｔｈｉｓ　ｍｅｔａ　ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｒｅｇａｒｄｉｎｇ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ，ｌｅｎｇｔｈ　ｏｆｈｏｓｐｉｔａｌ　ｓｔａｙ　ａｎｄ　ｐｅｒｃｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｓｓ，ｗｈｉｌｅ　ｎｏ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｉｎ　ｒａｎｇｅ　ｏｆｍｏｔｉｏｎ　ｏｆｋｎｅｅ　ａｎｄ　ａｎｋｌｅ　ｊｏｉｎｔ．Ｉｎｔｅｒｌｏｃｋｉｎｇ　ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　ｎａｉｌｓ　ｗａｓ　ｎｏｔ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｍ　ｔｅｒｒｉｂｌｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｓ　ｍｕｃｈ　ａｓ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｐｌａｔｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｉｎｔｅｒｌｏｃｋｉｎｇ　ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　ｎａｉｌｓ　ｃａｎ　ａｃｈｉｅｖｅ　ａｎｔｉ　ｅｘｃｅｅｄ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｐｌａｔｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｉｂｉａ．Ｂｕｔ　ｎｏｗ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌｓ　ａｂｏｕｔ　ｉｎｔｅｒｌｏｃｋｉｎｇ　ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　ｎａｉｌｓ　ｉｓ　ｌｅｓｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｉｓ　ｐｏｏｒ，ｓｏ　ｔｈａｔ　ｉｔｓ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｓａｆｅｔｙ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｓｔｉｌｌ　

ＤＯＩ：１０．３８７７／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４・０７８５．２０１４．２０．０１３　作者单位：７３００００兰州大学第一临床医学院骨科（王升旺、吴宏梓）；瓜州县人民医院外科（崔建军）；兰州大学　第一医院骨科（王建民）　通讯作者：王建民，Ｅｍａｉｌ：ｌｙｗ６７４３＠ｓｉｎａ。ｔｏｍ　中华临床医师杂志ｆ电子版）２０１４年ｌＯ月第８卷第２０期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ＣｌｉＩｌｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ￣．Ｏｃｔｏｂｏｒ　１５．２０１４．ｖ０１．８．Ｎ０．２Ｏ　ｎｅｅｄｓｌａｒｇｅ　ｓａｍｐｌｅｑｕａｌｉｔｙＲＣＴｓｔｏｂｅｆｕｒｔｈｅｒｖｅｒｉｆｉｅｄ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｔｉｂｉａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅ；Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ；　ｐｌａｔｅ　

胫骨是人体站立及活动时承受压力的重要骨　骼，因其骨干横切面近端呈三棱形，至中、下１／３　交界处变成四边形，故此三棱形和四边形的交界处　是骨折的好发部位，从而使得胫骨骨折成为临床常　见的骨折之一【ｌＪ，约占全身骨折的１２％【２］。胫骨骨折　类型较多，内固定治疗方法［３－４］主要有带锁髓内钉　（ｉｎｔｅｒｌｏｃｋｉｎｇ　ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　ｎａｉｌ，ＩＩＮ）固定及加压　钢板（ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｐｌａｔｅ，ＣＰ）两种方式，各有不　同的优缺点。本文就近年来临床上常见的ＩＩＮ与ＣＰ　两种内固定手术方法进行着重研究。　ＣＰ内固定是治疗胫骨骨折的主要方式，对术者　要求较低，治疗后骨折对位对线良好，但手术创伤　大；ＩＩＮ固定可靠，有良好的抗旋转、抗矮缩作用，　对骨折断端稳定性好，尤其是ＩＩＮ治疗胫骨骨折以其　手术创伤较小、固定坚强、骨折愈合率较高、能早　期活动、并发症少等优点已得到越来越广泛的应用。　目前，已有许多关于ＩＩＮ与ＣＰ之间的对照非随机研　究［４－　和随机对照研究［９－２４］，但还没有两者之间的　Ｍｅｔａ分析。因此，本文旨在胫骨骨折内固定术中应　用ＩＩＮ的疗效和安全性进行Ｍｅｔａ分析，整合相关文　献，系统全面地分析比较，探讨其临床价值，为进　一步的临床实践和相关研究提供有力的参考依据。　资料与方法　一、文献纳入标准　１．研究类型：随机对照试验（ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌ，ＲＣＴ），无论是否隐藏或采用盲法，　语种不限。　２．研究对象：确诊为需行胫骨骨折内固定术的　患者。　３．干预措施：纳入文献的研究对象皆需行胫骨　内固定术，且采用ＩＩＮ与应用ＣＰ比较的形式，同时　每个ＲＣＴ中ＩＩＮ组与ＣＰ组术前准备措施相同（各　ＲＣＴ间预备主要药物基本相同）。　４．测量指标：主要指标：手术时间（ｍｉｎ）、住　院时间（ｄ）、术中出血量（ｒｎ１）、优良比（术后疗　效评价为优、良病例与样本量之间的比例）　、痊　显率（术后疗效评价为痊愈、显效病例与样本量之　间的比例）【２　、膝关节活动度、踝关节活动度；次　要指标：ＩＩＮ或ＣＰ内固定术相关性并发症及不良反　Ｊ立。　二、检索策略　计算机检索ＰｕｂＭｅｄ、ｗｅｂ　ｏｆ　ｓｃｉｅｎｃｅ、Ｃｏｃｈｒａｎｅ　图书馆、ＣＮＫＩ、ＶＩＰ、ＣＢＭ和万方数据库，搜索年　限为建库至２０１４年５月。从参考文献中进行追溯查　找，同时用Ｇｏｏｇｌｅ　Ｓｃｈｏｌａｒ等搜索引擎在互联网上或　手检查找收集所有消化道吻合术中应用ＩＩＮ与ＣＰ的　随机对照试验。中文检索词为髓内钉、加压钢板、　胫骨骨折。英文检索词为Ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　Ｐｌａｔｅ，　Ｉｎｔｅｒｌｏｃｋｉｎｇ　Ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　Ｎａｉｌｓ，Ｉｎｔｅｒｎａｌ　Ｆｉｘａｔｉｏｎ，　Ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆＴｉｂｉａ。　以ＣＢＭ为例，其具体检索策略：撑１：髓内钉；　

：加压钢板；｛！Ｉ｝３：胫骨骨折；辫：撑ｌ　ＡＮＤ　ＡＮＤ　撑３。　三、文献筛选和资料提取　根据预先制订的纳入排除标准筛选文献，阅读　所获文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的　文献后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以　确定是否符合纳入标准并提取相关资料，核对纳入　文献的结果。对符合纳入标准的ＲＣＴ进行资料提　取，填写资料提取表格。所有步骤由两名评价员独　立进行并交叉核对，如遇分歧，通过讨论解决。对　有分歧而难以确定的问题由第三方判断。提取资料　包括：（１）试验的基本情况、两组患者的基线情况　和疾病状况等；（２）试验设计、研究时间和随访时　间、干预措施、失访人数和失访处理、反应研究质　量的指标等；（３）结局测量指标：手术时间、吻合　时间、排气时间、排便时间、进食时间、住院时间、　排出加压吻合夹的时间和吻合术相关并发症及不　良反应发生率。　四、文献的方法学质量评价　根据Ｃｏｃｈｒａｎｅ协作网系统评价员手册５．１．Ｏ版中　ＲＣＴ的偏倚风险评估方法对纳入的研究进行严格　评价，评价条目共６条，包括随机分配方法，分配　隐藏的实施隋况，是否采用了盲法，结果数据的完　整性，选择性报告结局及其他方面的偏倚。针对每