说实话与知情同意知识点整理及案例分析

（一）．说实话
与之相关的问题是——在就患者的疾病、创伤、和（或）濒死向他们本人及其家
属讲明实情时应达到什么程度。
相关观点
一．家长式观点：
支持：1.除了专业医务人员尽最大努力为其治疗这一事实，患者无需了解更多情
况；
2.不告诉患者实情（特别是坏消息），这对于患者的精神状态、争取康复
或生存的意志都最有好处；
3.告诉患者坏消息毫无意义；
4.告诉家属是完全正确的，但不应告诉患者——应该保护患者；
5.都不要同患者讨论其疾病、创伤和濒死的严重性，避免“令人恐怖”。
批评：1.事关患者的肉体和生命，有权了解（患者的知情权）
2.如果患者了解病情现状，对他们的治疗和处理容易得多
二．极端坦率：
过分热衷于患者知情权观点，以至于坦率得近乎残酷，不留任何希望或者不必要
地恐吓。
三．温和观点：
介乎于一和二之间。如果患者确实想知道有关信息，就应该让他们有适当了解；
他们想了解到什么程度，就向他们透露到什么程度。以患者为主导，让他们决定
自己想了解的信息。

(二).知情同意
一种正式程序。通常要求患者（在患者丧失能力时则是其家庭成员）以书面形式
对某种可能产生副作用、影响患者未来生活、甚至有死亡风险的方案、步骤或手
术表示“”同意”。
影响知情同意的因素：1.患者的疾病或创伤的性质及其可以服用的各种药物；2.
医生的态度，例如傲慢；3.患者的态度，例如顺从；4.权利的不对称。
征得知情同意的最佳方法：1.坚持要求或亲自实施某项处置的医生，除了让患者
阅读知情同意表格，还必须对该项处置给予相当详细的解释；2.鼓励患者家属提
出想问的任何问题，并予以诚实而清楚的解答（原因：当患者签署这些表格时，
重要的是确保他们确实已经充分知情，仅仅阅读文件往往是不够的，若患者对该
处理感到困惑、担心乃至恐惧则尤其如此。）

(三). 医生对说实话与知情同意的反应
1.有些医生反对向自己的患者充分披露实情，同时也反对征得患者书面同意的做
法，而只愿将其作为例行手续；
2.有些医生着迷于和盘托出，他们认为，无论患者是否愿意，无论患者是否愿意，
他们都知晓将要发生在他们身上的每一个“悲惨”的细节，这是很重要的；
3.有些医生关于披露什么信息的决定，是以他们对患者及其家属想或不想知道什
么为判断基础。

(四). 患者及其家属对说实话的反应
1.许多患者及家属不愿知道实情，宁愿否认；
2.大多数患者希望了解他们的状况将会如何，也许他们不想或不需要知道所有细
节，但他们确实想了解关键性事实；
3.有时想否认，未必意味着真的不想知道实情。
一旦讲明实情，对于处理继承权和遗嘱问题，调解家庭宿愿，解决其他家属的
关系问题，完成家人总想做却跌宕下来的事情，这一系列事情都是有利的。

(五).总结
整个医疗团队，特别是医生，均需保持高度的敏感性，明白应讲或不该讲什么，
并且应估计患者及家属对不同信息作出的反应，尽可能以他们为主导。且，态度
应真挚、诚实、充满同情心。
然而，如果患者一直不愿知道具体情况，而让他们不知情也不会带来损害，就可
以不告诉，直至他们表明愿意了解
如果患者想知道事情，而家属不想让他们知道，则患者愿望优先
案例1：
2007年11月21日，一名孕妇因难产生命垂危被送到朝阳医院西区医院。由于
丈夫拒绝在破腹产手术单上签字，在抢救3个小时后，医生宣布孕妇抢救无效死
亡。
孕妇名叫李丽云，据该医院一名值班主任介绍，孕妇来到医院时，被检查出肺部
感染，病情发展很快，迫切需要手术，与其同来的男子叫肖志军，是李丽云的丈
夫，但他们的夫妻关系并没有得到合法的认证。当天下午4时至7时20分，肖
志军与院方僵持长达三个小时，一直对医生的苦劝置之不理，拒不签字。为了让
其签署同意手术单，医院院长亲自到场，110民警也来到医院，医院的许多病人
及家属也出来相劝。但肖志军就是不签字，最后他竟然在手术通知单上写道：“坚
持用药治疗，坚持不做破腹产手术，后果自负。”
在“违规”与“救死扶伤：”的两难中，医院的几名主治医生只好动用所有的急救药
物和措施，而无法进行破腹产手术。呼吸机不起作用后，几名医生又轮番对患者
进行心脏按摩。在抢救过程中，女病人心跳呼吸停止过4次，均被抢救过来。当
晚7时20分，这名22岁妇女抢救无效死亡。

分析：
对于院方及警方，医生长达三个小时的苦劝、院长亲自到场以及110民警的赶来，
不得不承认他们已经很努力地去尽自己的职责，但是，也许劝导的方式不太妥当，
或许没有如书中提到的最佳方法那般去做，（即除了让患者阅读知情同意表格，
还必须对该项处置给予相当详细的解释并且鼓励患者家属提出想问的任何问题，
并予以诚实而清楚的解答） 。而且，也有可能在劝导时忽视了针对这一事件的
特殊情况（肖志军与孕妇的夫妻关系并没有得到合法的认证而带来的问题），进
行这方面的分析及建议。更重要的是，在家属长时间的抗拒情况下医院最终还是
没有进行手术，还是过于看重患者的知情同意权，极端的律法主义。
对于患者家属，案例中的患者家属肖志军对医生、 医院院长、110民警还有许
多病人及家属的苦苦相劝置之不理拒不签字，是对医院的不信任。当然，或许肖
志军是考虑到与孕妇的夫妻关系并没有得到合法的认证问题。
所以，总的来说，在本案例中，发生死亡的主要原因一方面是患者家属对于医院
的不信任；另一方面时医院过于看重患者的知情同意权，极端的律法主义。

思考：
“违规”与“救死扶伤”，到底应该选择哪个？
在医患关系中知情同意原则在临床实践运用当中产生的困惑而引起的矛盾是一
环关系紧张的核心问题。在临床和研究实践中，病人医生、受试者和研究者的关
系陷入两个极端：要么是极端的西方的律法主义——把知情同意原则当作医生和
研究者的保护伞，要么是极端的家长注意——不顾病人和受试者自主选择的权利。
我们在过度强调患者的知情同意权时，强调知情同意权对患者如何重要时，是不
是有比知情同意原则更高的理念，我认为作为一名医务工作者，应该把“救死扶
伤，实行革命的人道主义”，挡灾重要位置，人道主义原则应该更高于知情同意
原则。

案例2: