一例CABG+MVR术后合并重症胰腺炎的个案护理
重症急性胰腺炎患者病情危重，并发症多，死亡率高。由于不能进食且急性期处于高分解状态，对营养的需求显著增加[1]。营养支持既维持了患者的营养状态，又保护了脏器功能不受
损害，因此，营养支持是整体治疗中的重要组成部分。为提高护理质量，减少护理并发症的
发生，我们对一例重症胰腺炎的患者采取肠内营养护理，为患者减少体重丢失，纠正负氮平衡，降低围手术期并发症，改善全身营养状况，保护胃肠道黏膜，促进胃肠功能恢复，取得
了良好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料患者于2012年6月5日在全麻低温体外循环下行CABG*3+MVR术，术后血流
动力学稳定，6月7日实验室检查：血清淀粉酶2096u/l，尿淀粉酶1610u/l，6月11日血清
淀粉酶116U/L，6月12日血清淀粉酶69U/L，6月14日血清淀粉酶61U/L。
1.2 方法立即给予禁食，持续胃肠减压，纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡、静脉营养支持、
抑酸剂、抑制胰腺分泌物等综合治疗，患者病情平稳，行肠内营养。施行肠内营养的时间大
约为3天
1.3 结果患者积极配合，于6月17日治愈出院
2 护理
2.1 心理护理患者对置营养管有恐惧心理，这对安全、有效地实施肠内营养十分不利。因此，建立良好的护患关系，取得患者的信任，聆听患者的心声很重要。置管前，耐心向患者及家
属说明肠内营养的目的、意义、重要性，让患者有一定的心里适应及心里准备，从而消除患
者的恐惧心理，使患者以积极的心态配合治疗与护理。
2.2 营养液的输注要求营养液营养丰富，容易污染，且肠道内无胃酸的杀菌作用，患者患病
期间，肠蠕动慢，输注营养液时，肠道要有适应的过程，因此配制及输注营养液时要遵循：
严格执行无菌技术，盛放于一次性3L袋内，营养液输注速度要遵循由慢到快的原则，使病人有耐受及是一个的过程，输液速度一般有30ml/h过渡到90ml/h，输注容量由500ml/d逐渐
过渡到2000ml/d，通过微量泵泵入，24h内泵完。液体温度过冷时，会引起患者腹泻，温度
应控制在37℃左右[2]，冬季可用加热器维持温度。
2.3 常见并发症的预防
2.3.1 鼻饲管堵塞原因多由于膳食残渣和粉碎不全的药物碎片粘附于管腔内或是药物膳食不
相溶，造成混合液凝固。要求每次输注前后用温开水20ml冲管，给药时，先将药物溶解后
注入，再用温开水冲管。
2.3.2 胃潴留患者因病导致组织缺氧，胃肠道黏膜也出现缺氧、水肿，影响消化吸收，同时
卧床时间过长，营养液中含纤维素少，肠蠕动减慢，导致排便不畅，容易出现胃潴留。日常
护理中，每4-6h回抽胃液一次，检查胃内容物残留量，大于50ml的部分弃之，并根据残留
量调整鼻饲的速度；若持续大于150ml，或出现呕吐，则暂停输入。
2.3.3 腹泻临床中营养液的配制及灌注方法不当，是引起腹泻的主要原因[3]。表现为腹胀、
腹痛、腹泻、恶心、呕吐等不适，使用中发现异常，及时通知医生调整营养液的配比，减慢
输液速度，适当提高液体温度，每日更换营养袋。
2.3.4 血糖异常刚开始时，每日查1次血糖，每6h查1次尿糖，待情况稳定后可酌情调整监
测的频率。使用血糖仪时方法要正确，采血量要准确，当受检血流不足会导致较低的血糖水平；当被采血的手指未洗净以至食物和果汁的残余物留在皮肤上会导致血糖显示为正常或高
血糖水平。这些都直接影响临床上胰岛素的使用剂量［4］。当营养液输注太快，或患者葡
萄糖耐受能力减退，高血糖常导致渗透性利尿并且诱发脱水，严重时会发生高渗性非酮性昏迷，一旦发生这些症状，应立即停止静脉营养，使用胰岛素注射，并改用低渗或等渗盐水输注。临床上在使用静脉营养液时，应先输注低浓度葡萄糖，缓慢提高葡萄糖浓度，增高血糖
和血晶体渗透压。尽量用脂肪乳剂代替部分葡萄糖供给热量［5］。如突然停止输注高浓度
的葡萄糖液，因为胰岛素的作用持续存在，可能会诱发低糖血症。在实施静脉营养过程中，
密切观察患者的整体情况，发现血糖异常立即向医生报告，加强医护密切配合，为医生提供
调节胰岛素用量的临床依据。
2.3.5善宁用药反应包括疼痛或注射部位的针刺、麻刺或烧灼感，可伴有红肿。这些作用极
少持续15分钟以上，而且可以采取注射前让药液达到室温或减少溶剂用量提高药物浓度的
方法来减轻局部不适。善宁也可引起食欲不振、恶心、呕吐、痉挛性腹痛，腹胀、胀气、稀便、腹泻和脂肪痢等，尽量延长用药和吃饭的时间间隔，即在两餐之间或睡觉前用药，会减
轻胃肠道副反应的发生。
3 小结
本研究中，我们采取了与患者有效沟通，建立良好的护患关系的心理护理措施，使患者以积
极心态配合治疗；严格执行营养液的配制原则，输注时坚持由慢到快、由少到多，温度控制
在37℃左右，合理抬高床头，每次输注时评估胃残留量，注入前后用温开水冲洗鼻饲营养管，从而有效降低了并发症的发生，达到了预防效果，提高了护理质量，促进了患者康复。
参考文献：
[1]李彤.重症急性胰腺炎的营养支持效果评价[J].肠外与肠内营养，2004，9（5）：295.
[2]高勇，彭南海.围手术期营养支持的护理[J].肠外与肠内营养，2006，11（3）：191
[3]田小京，杨晶，赵玉香.高龄患者胃镜引导下空肠置管营养支持的护理[J].中华护理杂志，2001，36（8）：590-591.
[4]梅远秀.糖尿病低血糖处理.国外医学•护理学分册，2001，20（5）：214.
[5]吴回素.全合一肠外营养液配置.上海护理，2004，4（4）：56.
一例重症胰腺炎的个案护理 摘要 患者，李春华，女，49 岁；因“腹胀、腹痛七天，伴发热及呼吸困难三天；” 而入院。PE：T 36.4 ℃，P100 次/分，R 19 次/分，BP134/78 mmHg；神清，球结 膜高度充血、水肿，口唇重度紫绀，口腔见血性分泌物，呼气相明显延长，双肺 可闻及广泛哮鸣音、湿罗音，心音听诊律齐，腹部高度膨隆，上腹部可见陈旧腹 腔镜术痕，剑突下压痛（+），右上腹压痛（+），无反跳痛，肠鸣音未闻及。左 前臂静脉穿刺处可见青紫、瘀斑，双下肢无明显水肿。辅检：CT提示双肺广泛渗 出性病变，双侧胸腔积液，胰腺炎。患者目前诊断考虑为，重症急性胰腺炎，腹 腔间隔室综合症，成人呼吸窘迫综合症，弥散性血管内凝血待排，属重症急性胰 腺炎化学性炎症反应期，合并有凝血功能、肝肾功能、呼吸及循环系统多脏器严 重损伤，病情危重，愈后极差，暂时行呼吸机辅助呼吸、改善肾灌注、脱水、利尿、补充血小板、改善凝血功能、纠正水电解质平衡紊乱、CRRT治疗等抢救措施。 2 治疗方法 禁食、胃肠减压，体液复苏、抑制胰酶分泌、解禁镇痛、防止感染、营养支持、行气管插管，辅以机械通气，深静脉置管，CVP监测，行床边连续血液透析。 3 护理 3.1 心理护理 血透患者并发SAP后易产生焦虑、恐惧、紧张及不安的心理，我们应进行全 面的护理评估，做好患者及家属的解释工作和心理护理，以减轻患者的恐惧心理，取得患者的配合和信任。 3.2 生命体征的监护 床边监护患者，严密观察神志、血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度和血糖的变化，同时观察腹痛及有无高热等情况。 3.3 禁食胃肠减压 护士需向患者解释禁食的重要性，以取得患者的配合，确保胃肠减压引流管 通畅，保持一定负压，妥善固定引流管。观察引流物的颜色、性状和量，并做好 记录。 3.4 气道的管理 病房环境温湿度适宜，定期消毒，做细菌培养，妥善固定气管插管，保持呼 吸道通畅，及时吸痰，痰液异常应留取痰培养。严格执行无菌操作，配合翻身扣背，雾化吸入，振肺排痰。清楚的患者鼓励其咳嗽，有效的预防肺部并发症。 3.5 预防感染和其他并发症 重症胰腺炎患者禁食时间长，处于高代谢状态，机体营养相对不足，抵抗力 下降，加之留置胃管，尿管，中心静脉导管时间比较长，极易发生口鼻腔炎、泌 尿系感染、消化道出血，压疮等并发症。护士需每天行口鼻腔护理，尿道口护理 各2 次，每天消毒并更换中心静脉置管的敷料2次。局部皮肤发红或有脓液渗出 应及时拔出导管，并做血培养。药液现配现用，遵医嘱使用抗生素。保持穿不清 洁干燥平整，定时翻身，按摩受压部位，防止褥疮。 4 CRRT治疗中的护理 4.1 CVVHDF严密观察生命体征，治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度，持续心电监护。及时发现和处理各种异常情况并观察 疗效。
（一）血浆置换的相关概念 阑尾具有蠕动和吸收水、电解质的功能，阑尾蠕动可将进入其腔内的粪便和食物碎屑排出，阑尾还具有一定的免疫功能。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。而急性化脓性阑尾炎，常由单纯阑尾炎发展而来。阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下可见炎症性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延，直达肌层及浆膜层。阑尾壁各层皆为大量嗜中性粒细胞弥漫浸润，并有炎性水肿及纤维素渗出。阑尾浆膜面为渗出的纤维素和嗜中性粒细胞组成的薄膜所覆盖，即有阑尾周围炎及局限性腹膜炎表现。 （二）急性重症胰腺炎患者的护理包括： 1.血浆置换的护理血浆置换护理选择技术熟练、熟知血浆置换治疗过程及机器的构造、工作原理、各种常用报警代码及紧急处置的护理人员专人护理，置换开始时注意全血液速度缓慢，观察15 min，无反应后逐渐加大血流速度至100～150 ml／min。血浆袋外加热至37℃，治疗时管道适当加温38℃左右。治疗过程中密切观察患者生命体征，30 min测量生命体征1次，出现血压下降时立即加快输液速度，降低血流速度，减慢血浆出量，延长血浆置换时间，记录动脉压、静脉压、跨膜压等参数，血浆置换时跨膜压控制于50 kPa，保持血管通路的通畅，及时更换血浆袋，防止空气进人管道，血浆置换过程尽量减少中断。遵医嘱予患者每置换l 000 ml血浆静脉注射10％葡萄糖酸钙10 m1预防低钙血症。注意观察患者有无皮疹、发热、寒战等变态反应，观察穿刺点有无渗血、皮肤黏膜有无出血点等出血征象，定时监测凝血指标。观察滤出血浆的颜色，正常情况下滤出的血浆应为淡黄色，但若患者滤出的血浆出现茶色时，说明红细胞在分离膜内已经被破坏，出现溶血的状况，若滤出血浆出现红色，说明发生了破膜的现象，出现此类情况均应立即报告医生，并及时终止治疗或更换血浆分离器。 2.CRRT置管的护理该患者均为腹股沟CRRT置管，易发生导管相关性血流感染，CRRT置管护理除按照常规操作外，用外科敷贴覆盖固定穿刺导管，发现敷贴污染潮湿时随时更换，每日评估导管，尽早拔管。 3.循环监测中心静脉压(CVP)监测结合患者血压和尿量情况可正确指导补液治
一例CABG+MVR术后合并重症胰腺炎的个案护理 重症急性胰腺炎患者病情危重，并发症多，死亡率高。由于不能进食且急性期处于高分解状态，对营养的需求显著增加[1]。营养支持既维持了患者的营养状态，又保护了脏器功能不受 损害，因此，营养支持是整体治疗中的重要组成部分。为提高护理质量，减少护理并发症的 发生，我们对一例重症胰腺炎的患者采取肠内营养护理，为患者减少体重丢失，纠正负氮平衡，降低围手术期并发症，改善全身营养状况，保护胃肠道黏膜，促进胃肠功能恢复，取得 了良好的效果。 1 临床资料 1.1 一般资料患者于2012年6月5日在全麻低温体外循环下行CABG*3+MVR术，术后血流 动力学稳定，6月7日实验室检查：血清淀粉酶2096u/l，尿淀粉酶1610u/l，6月11日血清 淀粉酶116U/L，6月12日血清淀粉酶69U/L，6月14日血清淀粉酶61U/L。 1.2 方法立即给予禁食，持续胃肠减压，纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡、静脉营养支持、 抑酸剂、抑制胰腺分泌物等综合治疗，患者病情平稳，行肠内营养。施行肠内营养的时间大 约为3天 1.3 结果患者积极配合，于6月17日治愈出院 2 护理 2.1 心理护理患者对置营养管有恐惧心理，这对安全、有效地实施肠内营养十分不利。因此，建立良好的护患关系，取得患者的信任，聆听患者的心声很重要。置管前，耐心向患者及家 属说明肠内营养的目的、意义、重要性，让患者有一定的心里适应及心里准备，从而消除患 者的恐惧心理，使患者以积极的心态配合治疗与护理。 2.2 营养液的输注要求营养液营养丰富，容易污染，且肠道内无胃酸的杀菌作用，患者患病 期间，肠蠕动慢，输注营养液时，肠道要有适应的过程，因此配制及输注营养液时要遵循： 严格执行无菌技术，盛放于一次性3L袋内，营养液输注速度要遵循由慢到快的原则，使病人有耐受及是一个的过程，输液速度一般有30ml/h过渡到90ml/h，输注容量由500ml/d逐渐 过渡到2000ml/d，通过微量泵泵入，24h内泵完。液体温度过冷时，会引起患者腹泻，温度 应控制在37℃左右[2]，冬季可用加热器维持温度。 2.3 常见并发症的预防 2.3.1 鼻饲管堵塞原因多由于膳食残渣和粉碎不全的药物碎片粘附于管腔内或是药物膳食不 相溶，造成混合液凝固。要求每次输注前后用温开水20ml冲管，给药时，先将药物溶解后 注入，再用温开水冲管。 2.3.2 胃潴留患者因病导致组织缺氧，胃肠道黏膜也出现缺氧、水肿，影响消化吸收，同时 卧床时间过长，营养液中含纤维素少，肠蠕动减慢，导致排便不畅，容易出现胃潴留。日常 护理中，每4-6h回抽胃液一次，检查胃内容物残留量，大于50ml的部分弃之，并根据残留 量调整鼻饲的速度；若持续大于150ml，或出现呕吐，则暂停输入。 2.3.3 腹泻临床中营养液的配制及灌注方法不当，是引起腹泻的主要原因[3]。表现为腹胀、 腹痛、腹泻、恶心、呕吐等不适，使用中发现异常，及时通知医生调整营养液的配比，减慢 输液速度，适当提高液体温度，每日更换营养袋。 2.3.4 血糖异常刚开始时，每日查1次血糖，每6h查1次尿糖，待情况稳定后可酌情调整监 测的频率。使用血糖仪时方法要正确，采血量要准确，当受检血流不足会导致较低的血糖水平；当被采血的手指未洗净以至食物和果汁的残余物留在皮肤上会导致血糖显示为正常或高
1例糖尿病酮症酸中毒昏迷患者的个案 护理 内容:本文研究一例糖尿病酮症酸中毒昏迷病人的治疗情况,总 结经验,经抢救治疗、病情监护、饮食管理、营养监护、心理治疗、 健康教育等措施干预,患者临床治护效果较好。 关键字:糖尿病;酮症酸中毒;昏迷;急救 糖尿病人群中,最经常出现的严重并发症之一便是酮症酸中毒病症,以血糖危象、血糖水平升高、酸中毒及酮症等为主要表现,大都由于拮抗胰岛素激素数量 众多或者胰岛素分泌量不足形成,急性感染、饮食不当、胰岛素应用规范度不足、精神压力、分娩、手术创伤、心肌梗死、腹泻等因素极易导致患者酮症酸中毒昏迷,威胁患者健康,合理临床治护十分关键。我院收治了一例糖尿病酮症酸中毒昏 迷患者,因"被发现意识丧失1小时。"入院,经治疗,并合理临床护理措施干预后 顺利出院,现就护理体会开展如下论述: 1患者资料 患者王道法,男性,68岁,患者一星期内被家人发现躺在卧室地板上意识丧失, 呼之不应,但四肢并无抽搐动作,无不良的胃肠道症状,被救护车运送至医院,在运 送过程中,恶心呕吐腹泻,排尿失禁。神志昏迷,躁动不安,口内大量呕吐液,双侧 瞳孔正常,最大长度约为三厘米,有高敏感性的光线反应,产生较粗的双肺呼吸音, 无湿罗音出现,心律正常,无病理性噪音出现,但不合并反跳疼痛和压痛,移行的浊 音(-);双肢体不肿,病理反应也不引起。 辅助检测:血常规+C RP(静脉血)示:[白细胞]26.3*10^9/L↑,[中性粒细胞比率]93.3↑,[血红蛋白]181g/L↓,[超敏C反应蛋白]15.59 mg/L↑,【糖化血红蛋 白测试】示:[糖化血红蛋白C]11.7%↑,【血清肌钙蛋白I检查-进口仪器】示:高