妊娠早期子宫动脉血流频谱与妊娠结局的相关研究

综述 妊娠早期子宫动脉血流频谱与妊娠结局的相关研究李晓菲 吴青青 王莉近年来,胎儿宫内生长和供氧情况主要通过监测胎儿胎心、胎动、大小,脐动脉血流、羊水量等手段进行。

但临床工作中发现,以上检查结果正常者仍可出现胎儿宫内生长受限及缺氧状况,说明以上检测内容不能完全反映胎儿宫内状况。

有学者发现妊娠早期子宫动脉血流频谱形态和阻力大小与不良妊娠结局有关,因此,本文将系统阐述妊娠早期子宫动脉血流频谱与不良妊娠结局的相关研究。

一、子宫动脉正常血流频谱的研究子宫动脉作为子宫主要供血血管,在妊娠期的变化近年来受到了学者们的广泛关注。

在非孕期,子宫动脉正常血流频谱表现为收缩期的急速升高和下降,在舒张早期存在切迹[1]。

在妊娠期,子宫动脉血液供应逐渐增加,血流阻力逐渐下降,舒张早期切迹逐渐消失。

在彩色多普勒超声临床应用中,血流搏动指数(pu lse i ndex,PI)、血流阻力指数(resi stance i n dex,R I)、脐血流收缩期峰值(peak systo li c ve l oc ity,PS V简称)与舒张末期峰值(end diast o lic veloc it y,EDV)比值(S/D)可用来描述血流波形,可以反映子宫胎盘循环血流阻力。

早在1990年,Is rael等[2]即对孕前及整个孕期妇女行子宫动脉血流频谱研究,发现随孕周增加子宫动脉阻力下降,其平均血流流速呈直线增长,子宫动脉的顺应性主要在妊娠8~ 16周增加,之后缓慢增加直到妊娠26周,表现为子宫动脉管径增大,子宫动脉供血占心输出量的百分位数也增加。

G m ez等[3]对620例正常妊娠孕妇进行11~ 14周、19~22周、32~34周3次常规序贯超声检查,认为妊娠周数与PI值相关,平均子宫动脉PI值在11~34周间呈缓慢下降,而在34周至41周表现比较稳定。

国内杨怡珂等[4]关于妊娠中晚期相关动脉血流参数及其规律的研究中对国内11省市24家医院3207例4~38周正规产前检查的正常孕妇行纵向序列血流指标测定,发现双侧子宫动脉R I平均值由妊娠早期0.70降至晚期0.52,P I平均值由1.48降至1.00,S/D值则由3.82降至2.24,双侧子宫动脉之间血流阻力测值比较差异无统计学意义(P>0.05),PI、R I、S/D在妊娠22周前下降较明显。

这个发现与Jurkovic及Jaun i zux等[5,6]关于R I、PI等子宫动脉多普勒阻力指数变化随妊娠逐渐下降的规律的研究相符。

Faber等[7]的研究提出,由于胎盘滋养细胞侵蚀造成胎盘近侧或远侧子宫动脉阻力之间的明显差异,近胎盘侧子宫动脉阻力较对侧明显下降;但其他学者认为,因为两者间有血管吻合支可弥补一侧的供DO I:10.3877/c m a..j i ssn.1672 6448.2010.12.037基金项目:首都医学发展科研基金(2009 3131)作者单位:首都医科大学附属北京妇产医院超声科(李晓菲在读硕士)通讯作者:吴青青,E m a i:l w uq i ngq i ng2000@血不足,故两者间差别无明显临床意义。

二、子宫动脉异常频谱与不良妊娠结局胎儿宫内生长发育与子宫 胎儿 胎盘循环密切相关,其中,子宫动脉的变化起着重要的作用。

由于滋养细胞对螺旋动脉侵蚀不完全,导致子宫 胎儿 胎盘循环阻力增高,胎儿发生宫内缺氧从而导致不良妊娠结局发生。

不良妊娠结局孕妇在妊娠早中期,子宫动脉血流频谱即发生相应改变,常表现在PI、R I、S/D值增高及舒张早期切迹持续存在不消失。

近年来,有关妊娠早期,即11~14周子宫动脉筛查与不良妊娠结局相关性研究逐渐成为热点,尤其是妊娠早期子宫动脉频谱阻力相关参数值与妊娠期高血压疾病之间的关系备受瞩目。

Poon等[8]的一项研究显示,双侧子宫动脉中P I最低、最高及平均值在早发子痫前期组、晚发子痫前期组远高于正常妊娠,而妊娠期高血压组中,仅PI最低值高于正常妊娠组。

该研究证实妊娠早期子宫动脉PI值增加与子痫前期,尤其是早发子痫前期相关,子宫动脉P I最低值最适合应用于筛查中。

由于子宫动脉PI最低值可以更好的反映滋养细胞对子宫螺旋动脉的侵蚀程度,故这个结果并不出乎意料。

当假阳性率设定为10%时,加用妊娠早期子宫动脉PI最低值,可将单独应用孕妇个体高危因素对早发子痫前期的预测率由47%提高到81%,同样可将对晚发子痫前期及妊娠期高血压的预测率由41%和31%提高到45%和35%,故妊娠早期子宫动脉筛查有助于早期识别具有发展成为妊娠期高血压病可能的人群。

而在M elch i orre等[9]的研究中,则单独将子宫动脉R I值作为异常子宫动脉频谱判断标准,在正常妊娠组及晚发子痫前期组中,子宫动脉R I平均值及双侧舒张早期切迹存在率均无明显差异,而在早发子痫前期组中差异明显;子宫动脉频谱用于预测晚发及早发子痫前期的ROC曲线下面积分别为0.54和0.76。

研究证实,仅存在舒张早期切迹不能作为预测不良妊娠结局独立预测指标,且上述结果说明子宫动脉频谱可用于预测早发子痫前期,而将其应用于晚发子痫前期时无统计学意义。

此研究同时揭示了早发子痫前期与晚发子痫前期的不同发病机制,即早发子痫前期与子宫螺旋动脉侵蚀不完全导致子宫动脉灌注不足,胎儿宫内缺氧状态有关,而晚发子痫前期与子宫螺旋动脉的硬化性改变有关。

在Poon等[10]的另一项研究中,同样以子宫动脉PI值作为异常指标,并且在研究中加用了平均动脉压力值(m eanarterial pressure,MAP)。

研究显示平均动脉压力值在子痫前期或妊娠期高血压组中较正常妊娠组高,且在早发子痫前期组中较妊娠期高血压组高。

将平均动脉压力值与子宫动脉PI最低值及孕妇个体因素相结合时,可对早发子痫前期、晚发子痫前期及妊娠期高血压的预测率提高。

这些结论被Israel等[2]证实,同时作者证明,子宫动脉阻力与不良妊娠结局尤其是子宫动脉多普勒血流频谱波型与不良妊娠结局(高血压疾病及宫内胎儿生长受限)有关。

他们关于妊娠早期子宫动脉的另一项研究中,将子宫动脉PI值第95百分位数作为异常指标阈值,预测子痫前期的灵敏度为24%[11]。

Chan等[12]的研究表明无论R I>0.58或R I高于第95百分位数,当与舒张早期切迹相结合时,都能有效预测不良妊娠结局。

在这个研究中,预测不良妊娠结局的最佳标准为R I高于第90百分位数,同时双侧子宫动脉存在舒张早期切迹。

关于妊娠早期子宫动脉血流频谱指标用于预测小于胎龄儿和胎儿宫内生长受限的研究,M elch i orre等[13]发现,妊娠早期子宫动脉R I值及存在双侧子宫动脉舒张早期切迹与小于胎龄儿的发生密切相关。

在单纯小于胎龄儿组,R I值与出生孕周呈负相关。

妊娠早期子宫动脉值对预测单纯小于胎龄儿的敏感性大于单纯胎儿宫内生长受限,可能由于胎儿宫内生长受限与子宫胎盘循环功能受损程度有关,而前者则为某一人群中体格较小的一类非病理学表现;对早产胎儿宫内生长受限的预测敏感性大于单纯胎儿宫内生长受限,可能由于滋养细胞侵蚀受损不同导致子宫胎盘循环功能受损程度不同。

因此,妊娠早期子宫动脉R I值结合存在双侧切迹可以用来预测胎儿宫内生长受限。

在H o llis等[14]对11~14周265例孕妇子宫动脉R I值进行研究发现子宫动脉R I平均值、子宫动脉频谱舒张早期切迹均与出生体重呈负相关,且发现子宫动脉R I平均值与舒张早期切迹的数量呈正相关;认为11~14周子宫动脉R I平均值及子宫动脉频谱舒张早期切迹均可作为出生体重的独立预测值。

提示子宫动脉阻力值及频谱作为一种无创、可靠的反映子宫胎盘灌注重要指标可以用来预测出生体重。

Soares等[15]将11~14周子宫动脉多普勒与早产作为研究内容。

在该项研究中,以子宫动脉PI值作为异常指标,共2490例孕妇入组,在早产及足月产组间, 11~14周子宫动脉R I、PI平均值及双侧子宫动脉舒张早期切迹发生率比较均无统计学差异。

将早产限定于34周以前分娩时,上述3项检测参数在两组间仍无统计学差异。

因此,11~14周子宫动脉频谱异常与早产发生无关,早产发生可能是由于晚期滋养细胞未发育而非胎盘灌注差引起的。

因此,妊娠早期子宫动脉频谱阻力值及舒张早期切迹可用来预测早发子痫前期,与其他因素相结合可提高对晚发子痫前期及妊娠期高血压的预测率,还可用于预测胎儿宫内生长受限等滋养细胞侵蚀受损致子宫胎盘血流灌注异常所致疾病。

三、妊娠早期异常子宫动脉频谱分析及软标记的相关研究在P il a li s等[16]对妊娠早期878例孕妇子宫动脉进行研究发现,高子宫动脉PI平均值及孕妇子痫前期或高血压病史是预测子痫前期的独立因素,预测小于胎龄儿的独立因素为子宫动脉PI平均值和妊娠相关蛋白A(PAPP A)值,而子宫动脉PI平均值为胎盘早剥唯一独立预测因素。

PAPP A与胰岛素样生长因子(I GF)有关,而I GF与胎儿生长有关的蛋白质、葡萄糖摄取能力及滋养细胞的自分泌、旁分泌能力有关,从而影响胎儿生长及滋养细胞的侵蚀能力。

对子痫前期的预测,子宫动脉P I值可作为独立因素,而P APP A值作用有限,但对小于胎龄儿的预测,P APP A作用不亚于子宫动脉P I平均值,可能是由于高子宫动脉PI值反映滋养细胞对子宫螺旋动脉的侵蚀受损,而低PAPP A反映胎盘对胎儿生长所需营养支持不足。

此研究同时证实妊娠早期子宫动脉PI值与孕妇个体因素结合较单独应用两者之一可以更有效地预测子痫前期的发生,子宫动脉PI值与P APP A相结合可以更好地预测小于胎龄儿的发生,而子宫动脉本身是胎盘早剥的独立危险因素。

G ali ndo等[17]的另一项研究同样证实了11~14周子宫动脉PI 值与P A PP A有密切关系,故子宫动脉PI值可能是P A PP A的效应调节因子,而P APP A值与染色体异常及滋养细胞侵蚀异常疾病相关,所以,子宫动脉PI值应作为妊娠早期染色体异常及子痫前期筛查项目之一。

B i n dra等[18]对11~14周613例行胎儿染色体检查的孕妇测量子宫动脉PI 值,观察染色体异常与胎盘功能异常的关系。

研究发现,染色体异常造成的高死亡率及胎儿生长受限与胎盘功能异常无关。

综上所述,子宫动脉血流频谱在妊娠早期可作为产前监测胎儿宫内生长和供氧情况的指标,如能行产前子宫动脉大样本序贯性研究,并结合脐动脉等多种血流检查,即可建立正常妊娠孕妇正常子宫动脉频谱及血流动力学参数值并推广应用;对妊娠早期子宫动脉的检查可以发现妊娠早期子宫动脉异常频谱与不良妊娠结局的关系,并在中晚孕期复查,发现妊娠期子宫动脉频谱变化与不良妊娠结局的关系;同时通过横向比较,找到发现不良妊娠结局最简便有效的筛查项目或组合,寻找另一简便有效经济实用的功能性筛查指标,为不良妊娠结局的早发现、早诊断、早预防提供另一有价值的新指标,具有较高的社会效益和经济效益。