蛛网膜下腔出血的CT诊断
摘要】目的：分析蛛网膜下腔出血（SAH）的临床表现、CT征象、病因机理及临床应用，评价CT诊断SAH的意义。方法：本文分析了我院74例有完整资料的经腰及生化检验证实的蛛网膜下腔出血的CT征象和临床表现，并进行归纳和总结。结果：自发性SAH35例，外伤性SAH39例。男性16例，女性28例。临床表现为：突发剧烈头痛或尖叫（61例），频繁呕吐（47例），一过性意识障碍（31例），脑膜刺激征（36例），偏瘫（11例），抽搐（8例），紫绀（5例），病理反射（7例），眼底出血（3例）。CT表现为：（1）局限于测脑裂内条带状或小片状高密度影；（2）局限于脑池内铸型高密度影；（3）局限于脑纵裂、脑沟内线状、条带状高密度影；（4）广泛分布于脑基底池、脑裂及脑沟内的高密度影；（5）不典型脑裂或脑沟内小线、片状梢高密度影；（6）出血的CT密度一般在35-60HU，并常合并其它表现。结论：CT诊断SAH是完全可靠的，一般无需作腰穿检查。但低档次CT机扫描不易发现自发性SAH的原因，16排以上螺旋CT机及双源CT机检查后进行3D重建后处理可以发现SAH的病因，为临床治疗提供客观科学依据。
【关键词】蛛网膜下腔出血;螺旋CT;后处理
【中图分类号】R342【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)06-0268-01
蛛网膜下腔出血（subarachnoid henorrhage，SAH）是神经系统较常见的疾病。[1]临床上对SAH的诊断主要是依据临床表现和腰穿。但因为腰穿常由于穿刺方法欠佳及误入血管、生化检验误差等人为因素造成假阳性或假阴性；同时腰穿有一定损伤性，并因患者的合作程度，腰椎间隙的病理性改变及操作者技术熟程度等因素影响临床的诊治。现在CT对SAH的诊断有无痛、无损伤性优点，并能了解出血部位、范围、程度及其它异常改变。本文着重分析经CT诊断，临床检查及腰穿证实的74例内、外科SAH，并对其CT诊断准确性及CT表现、病因、发病机理进行探讨。
1 临床执业助理医师考试外科学复习指导：蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血
1.概念
蛛网膜下腔出血（SHA）是指各种原因导致脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。它并非是一种疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70%～80%属于外科疾病。
临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。其中自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%左右。
2.自发性珠网膜下腔出血的病因
自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。其他原因有高血压动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、多种感染引起的动脉炎、抗凝治疗的并发症，但均属少见。
【真题库】2.蛛网膜下腔出血最常见的病因是
A.脑外伤
B.出血性疾病 2 C.抗凝治疗
D.脑血管畸形
E.腰椎穿刺损伤
答案：D
解析：蛛网膜下腔出血是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。其他原因有：动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。（参考本科第六版教材第291页）
【ZL】2.自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是（2002）（此题出题不严密，应改为：自发性…）
A.脑外伤
B.出血性疾病
C.抗凝治疗
D.脑血管畸形
E.腰椎穿刺损伤
协和习题。有一自发性蛛阿膜下腔出血病人，其最常见的病因是 3 A颅内动脉瘤
B脑血管畸形
C脑动脉硬化
D烟雾病
E肿瘤卒中
答案；A
3.临床表现
（1）出血症状：患者发病突然，发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。患者突然剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识不清多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝死亡。20%患者出血后可抽搐发作。
住院医师-教学病例讨论模板
XXX住院医师规范化培训教学病例讨论于2007年9月12日下午4时在神经内科病房及示教室举行，由主持人某某主任医师主持。本次活动的目的是通过对自发性蛛网膜下腔出血病例的讨论，使学生掌握其临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。
讨论开始前，XXX实同学汇报了病史特点，XXX住院医师进行了补充。接着，XXX主任医师介绍了本次讨论的病例，并提出了讨论的主题。XXX同学介绍了病人的主要诊断及其诊断依据，包括患者中年女性，无头部外伤史，因“突发头痛3天”由外院转入等。
接下来，XXX主任医师询问了自发性蛛网膜下腔出血的常见病因，XXX同学依次介绍了脑动脉瘤、AVM、高血压性动脉硬化、Moyamoya病和肿瘤出血等。XXX主任医师进一步讨论了XXX在病理生理方面的危害和临床表现，XXX同学介绍了脑膜刺激、脑刺激和颅内压增高等6个方面的内容。
通过本次讨论，学生们对自发性蛛网膜下腔出血的诊断和治疗有了更深入的了解。
照最新的临床指南和研究成果来进行治疗。
脑出血是一种常见的神经系统疾病，其主要表现为意识障碍、偏瘫、失语、颅神经麻痹和脑干功能障碍等。脑血管痉挛是脑出血的一个重要并发症，早期血流冲击刺激和血肿压迫都会导致局部痉挛，而3-5天后RBC的破坏则会产生多种缩血管物质。如果脑血管痉挛持续广泛，就会导致脑梗塞，严重影响预后，甚至导致死亡。
脑脊液循环障碍是另一个常见的并发症，会导致急性和后期脑积水。对于脑出血的治疗，临床常常根据出血部位、速度和量等因素对其进行分级，以便选择合适的治疗方法。一半的病人会有先兆，而发病时出现偏瘫的情况比高血压性脑出血更为常见。
对于自发性蛛网膜下腔出血的病因检查，动脉瘤是最常见的原因。动脉瘤好发于脑动脉内弹力层薄弱、位于蛛网膜下腔无组织支撑的Willis环动脉分叉处。因此，对于颅内AN的治疗，尽早诊断、尽快治疗是基本原则。临床上，我们需要权衡手术和介入干预的风险以及病情发展的后果来进行治疗，以尽量减少患者和家庭的痛苦。
动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血诊治
摘要】 脑内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血最常见原因。对其诊治包括尽早诊断，术前处理，病因治疗及术后处理等多方面。动脉瘤破裂出血属神经外科急症，并需多科协同治疗。
【关键词】动脉瘤；蛛网膜下腔出血；诊治
脑内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血 ( subarach2noid hemorrhage， SAH)
最常见的原因，占所有自发性SAH的 80% - 87% ，脑动静脉畸型 ( 4% - 5% ) ，其他病因（8%-10%）包括动脉夹层分离、硬膜窦血栓形成、凝血病和中脑周围出血等[1]。大约 2%的人群存在脑内动脉瘤。在北美地区，动脉瘤破裂 SAH的发病率约为 6 /10万。SAH的发病高峰年龄为 50 - 65岁[2]。约半数 SAH患者在发病前会出现症状。十分之一左右的 SAH患者在抵达医院之前死亡。SAH患者 2周内的再出血风险约为 16% - 37%，发病后 30d内的总病死率高达11% ～58%，有半数左右存活者遗留有严重残疾。因此 ，动脉瘤破裂 SAH是一种神经外科急症 [1]。在神经影像技术和各种治疗手段不断发展的今天 ，动脉瘤破裂 SAH的诊断和治疗有了很大的进展 ，动脉瘤破裂 SAH的治疗需要急诊室、神经内外科、放射科、手术室、重症监护室等部门的配合和协同。
动脉瘤破裂 SAH的诊治包括： ( 1) 早期诊断；(2)术前治疗； (3)病因治疗； (4)术后延续治疗。
诊断
常见的 SAH症状是突发性剧烈头痛 ，伴随症状有呕吐、意识丧失、颈项疼痛、畏光和脑神经麻痹。脑膜刺激征是 SAH的特征性表现 ，表现为颈项强直 ，通常在出血后 4 - 24h出现。出血后的血压增高常认为是肾上腺 /去甲肾上腺素的中枢性释放所致。其他表现包括局灶性神经功能缺损 ，迟缓或昏迷以及眼底出血。SAH的临床分级对判断病情、选择处理方法和评价预后很有帮助，目前常用的临床分级方法为世界神经外科医师联盟 (World Federati on of Neur ol ogical Surgeons，WFNS) 量表 (表 1)[3]。一般而言，1 - 2级 SAH患者的神志清，并发症少，一般不遗留功能障碍，预后良好，应积极诊治；3 - 4级 SAH患者处于意识模糊或昏迷状态，在诊治后多半会遗留神经功能障碍；5级SAH患者的预后不良[1]。
