护理质量持续改进的案例分析
一、概念
护理质量的核心：保障病人的安全
护理安全：指患者在接受护理的过程中，不发生心理、机体结构或功能上的损害、障碍缺陷或死亡，护理安全直接关系到患者的健康与生命，护理质量的不断提高是护理安全的保证。
护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。
护理质量管理：
护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效果和程度，即护理效果的高低，护理的工作表现及服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观表现。
对护士工作过程质量的评价
评价标准：
评价方法：定期，不定期检查
自我，同事，护士长，上级领导
持续质量改进（CQI）是20世纪中后期发展起来的一种计划管理理论与管理方法相结合的新兴应用学科，通过检查护理服务过程是否按照规定的程序和方法进行操作，护理服务的过程是否达到质量目标的要求，是否能满足患者的需求，从中找出差距和存在问题，分析原因，制定改进的措施和方法，并加以实施。
即发现问题→归因分析→要因确认→提出方案→修改方案→形成规范。
护理质量持续改进的常用方法：追踪方法学、PDCA（戴明环）、RCA（根源分析法）、QCC（品管图）
上海市第十人民医院护理部主任施雁博士介绍的，运用改方法取得2013年上海市护理质量改进成果奖：“1+7”住院医疗服务保障流程与集中管理研究实践品质管理图（品管图）在提升护理安全质量中的应用。
二、走进临床，评估质量
晨间护理、交班、治疗、巡视病房、健康教育、书写记录
入院、出院、术前准备、术后护理……
三、思考
质量管理就是管我吗？
制度管人就是按标准检查吗？
护理层级管理就是层级考核与检查吗？如果不是，究竟谁对质量负责？
四、良好的护理质量标准管理机制
控制
管理管理
护理质量改进的思路
识别改善机会
选择有挑战性的问题及确定改善的指标
采取措施
确认结果
改善方法
监测执行的过程
持续性护理质量改进
缺陷及错误的上报分析及改进系统，评估其确实改善执行情形及持续性，及时检讨工作流程与制度有效。
五、案例分析
一）基础护理质量：随机抽查住院病人人，其中Ⅰ级病人人。
1、自查结果：
病人方面：①长期住院病人窗台杂物等
②外周留置针固定不安全
③病人已转ICU，但各种单子仍然存在（转ICU第一天）
④胡须、指甲过长
2、原因分析：①对长期住院病人管理松懈，没有及时督促。
②对手术室带入的外周留置针护理措施不到位。
③护士交接班未认真查看，当班护士对患者转科后的终未处理不
到位。
④对新入院病人宣教不到位，或只宣教而不执行。
⑤护士与病人沟通少，巡视不到位，对病人掌握不理想。
3、改进措施：①加强入院时及住院后各方面的宣教工作，对长期住院病人加强
管理，督促和帮助病人整理用物，保持病室环境整洁舒适。
②组织护士掌握护理质量标准，要求护士严格按照标准办事。
③对新入院病人做好卫生处置，住院病人做到“三无”、“三短、
六洁”。
④认真交接班，确保护理措施到位。
⑤质控人员及护士长认真检查。对不符合要求的及时反馈给护士
加以改进。
4、效果评价：经过跟踪、继续抽查，基础护理质量有所改进表明护理质量得到了持续改进。
二）健康教育：
1、九区5月6日手术医嘱22床×××，5月7日下午行乳房肿块切除术，术前流质，责任护士×××按医嘱指导患者于5月7日7点前吃完早饭（只能进流质），该病人6点按指导喝了粥汤，08：10 因原有糖尿病（早晨已口服降糖药）
而发生低血糖，主管床位的高年资医生指导立即进食，病人对饮食指导产生疑问。
2、原因分析：①医嘱本身有错（乳房手术前进食种类不受限制）
②护士在执行医嘱时不动脑筋，盲目执行。
③护士缺乏专业知识。
3、改进措施：①护士要的足够的专业知识。
②根据患者的个体情况给予相应的健康指导（举例：4床手术）
③发现医嘱有错应及时与床位医生沟通，如果沟通不了可向上级
医生或护士长反映。
三）操作：
1、（录像）找出错误（留置针转管）
2、原因：①护士主观意识不强，未严格按要求执行。
②未向病人做好宣教，解释注意事项。
3、改进措施：①加强护士素质的培养，真正体现以病人为中心。
②正确封管，注意细节是封管成功的关键。
③与患者做好沟通，告知留置针需要患者的配合才能保留到3-5
天。
四）护理记录
1、照片
医疗记录与护理记录不一致，护理记录存在真实性缺陷，有涂改、刀刮、代签字现象。
2、原因：①护理人员工作粗心大意，责任心不强。
②法律意识不强，缺乏自我保护意识。
③缺乏经验：部分年轻护士工作经验少，知识不全面，书写能力差，
记录中抓不住重点。
④医护协调不够。
⑤管理不到位：管理者未重视对护理文书书写各个环节的质控。
3、改进措施：①加强法律知识学习，规范行为，增强自我保护意识。
②加强医护患沟通。避免记录不符。
③加强病历环节质量控制：建立质控网，做到每个护士自查，护
士每日抽查。科室质控人员每周查。
④加强护士业务素质的培养。
⑤重视对护士长的培训：要求护士长按标准对本科室的各种护理
记录严格进行检查，发现问题及时纠正。
六、总结：由于护理对象的要求是不断变化的，要满足服务对象的要求，护理质量管理必须坚持质量持续改进原则，CQI是一项长期的、持续的工作，需要不断健全护理管理机制，有效地推行科学化、系统化、制度化的风险管理，才能减少护理风险事件的发生，真正为患者提供安全、有效、优质的护理服务。
